吴翊群医生的科普号

中华医学会妇产科学分会产科学组 孕前和孕期保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施。传统孕期保健特别是产前检查的次数、内容、孕周以及间隔时间等缺乏循证医学证据的支持，已经不能适应现代产前保健的要求，我国各地区和不同医院产前检查的方案存在较大差异，甚至同一医院不同的产科医师提供的产前检查方案也不一致，这也是导致目前我国孕产妇死亡率和新生儿出生缺陷率较高的重要原因。 近年来，随着对围产期并发症认识的深入和产前筛查技术的进步，美国、英国、加拿大和WHO等制定的孕前和孕期保健指南不断更新。因此，有必要制定适宜我国国情的孕前和孕期保健指南。本指南的制定参考了美国、英国、加拿大和WHO最新发布的孕前和孕期保健指南以及循证医学证据，并遵循《中华人民共和国母婴保健法》，国家人口和计划生育委员会《国家免费孕前优生健康检查项目试点工作技术服务规范（试行）》（2010年），国家卫生部《孕前保健服务工作工作规范（试行）》（2007年），国家卫生部《产前诊断技术管理办法》及相关配套文件（2002年），国家卫生部《我国城市围产保健管理办法》（1987年）和《农村孕产妇系统保健管理办法》（1989年），也充分考虑了卫生经济学的要求。本指南的内容包括：健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目（分为必查项目和备查项目），其中健康教育及指导、常规保健内容和辅助检查的必查项目适用于所有的孕妇，辅助检查项目中，有条件的医院或有指征时可开展备查项目。孕前保健（孕前3个月）孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况，降低或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的危险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质，是孕期保健的前移。一、健康教育及指导遵循普遍性指导和个性化指导相结合的原则，对计划妊娠的夫妇进行孕前健康教育及指导，主要内容包括：⑴有准备、有计划的妊娠，避免高龄妊娠。⑵合理营养，控制体质量（体重）增加。⑶补充叶酸0.4~0.8mg/d，或经循证医学验证的含叶酸的复合维生素。既往发生过神经管缺陷（NTD）的孕妇，则需每天补充叶酸4mg。⑷有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应予评估并指导。⑸合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。⑹避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物。⑺改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。⑻保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。⑼合理选择运动方式。二、常规保健1、评估孕前高危因素：⑴询问准备妊娠夫妇的健康状况。⑵评估既往慢性疾病史，家族和遗传病史，不宜妊娠者应及时告之。⑶详细了解不良孕产史。⑷生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动（劳动）情况、家庭暴力、人际关系等。2、身体检查：⑴包括测量血压、体质量，计算体质指数（BMI），BMI=体质量（kg）/身高（m）2。⑵常规妇科检查。三、辅助检查1、必查项目：包括以下项目：⑴血常规；⑵尿常规；⑶血型（ABO和Rh）；⑷肝功能；⑸肾功能；⑹空腹血糖；⑺HBsAg；⑻梅毒螺旋体；⑼HIV筛查；⑽宫颈细胞学检查（1年内未查者）。2、备查项目：包括以下项目：⑴弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒（TORCH）筛查。⑵宫颈阴道分泌物检查（阴道分泌物常规、淋球菌、沙眼衣原体）。⑶甲状腺功能检测。⑷地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地）。⑸75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT；针对高危妇女）。⑹血脂检查。⑺妇科超声检查。⑻心电图检查。⑼胸部X线检查。孕期保健孕期保健的主要特点是要求在特定的时间，系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排要根据产前检查的目的来决定。一、产前检查的次数及孕周合理的产前检查次数及孕周不仅能保证孕期保健的质量，也能节省医疗卫生资源。针对发展中国家无合并症的孕妇，WHO（2006年）建议至少需要4次产前检查，孕周分别为妊娠<16周、24-28周、30-32周、36-38周。根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，本指南推荐的产前检查孕周分别是：妊娠6-13周+6、14-19周+6、20-24周、24-28周、30-32周、33-36周、37-41周。有高危因素者，酌情增加次数。二、产前检查的内容（一）首次产前检查（妊娠6-13周+6）1、健康教育及指导：⑴流产的认识和预防。⑵营养和生活方式的指导（卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作）。⑶继续补充叶酸0.4-0.8mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素。⑷避免接触有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物。⑸慎用药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。⑹必要时，孕期可接种破伤风或流感疫苗。⑺改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高强度工作、高噪音环境和家庭暴力。⑻保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。2、常规保健：⑴建立孕期保健手册。⑵仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期。⑶评估孕期高危因素。孕产史，特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史，生殖道手术史，有无胎儿的畸形或幼儿智力低下，孕前准备情况，本人及配偶家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症，如：慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、血液病、神经和精神疾病等，及时请相关学科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠继续妊娠者，评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸因素。⑷身体检查。包括测量血压、体质量，计算BMI；常规妇科检查（孕前3个月未做者）；胎心率测定（采用多普勒听诊，妊娠12周左右）。3、必查项目：⑴血常规；⑵尿常规；⑶血型（ABO和Rh）；⑷肝功能；⑸肾功能；⑹空腹血糖；⑺HBsAg；⑻梅毒螺旋体；⑼HIV筛查。（注：孕前6个月已查的项目，可以不重复检查）4、备查项目：⑴丙型肝炎病毒（HCV）筛查。⑵抗D滴度检查（Rh阴性者）。⑶75gOGTT（高危孕妇或有症状者）。⑷地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地）。⑸甲状腺功能检测。⑹血清铁蛋白（血红蛋白<105g/L者）。⑺结核菌素（PPD）试验（高危孕妇）。⑻宫颈细胞学检查（孕前12个月未检查者）。⑼宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体（高危孕妇或有症状者）。⑽细菌性阴道病（BV）的检测（早产史者）。⑾胎儿染色体非整倍体异常的早孕期母体血清学筛查[妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）和游离β-hCG，妊娠10-13周]。注意事项：空腹；超声检查确定孕周；确定抽血当天的体质量。高危者，可考虑绒毛活检或联合孕中期血清学筛查结果再决定羊膜腔穿刺检查。⑿超声检查。在早孕期行超声检查：确定宫内妊娠及孕周，胎儿是否存活，胎儿数目或双胎绒毛膜性质，子宫附件情况。在妊娠11-13周超声检查胎儿颈后透明层厚度（NT）；核定孕周。NT测量按照英国胎儿医学基金会标准进行。⒀绒毛活检（妊娠10-12周，主要针对高危孕妇）。⒁心电图检查。（二）妊娠14-19周+6产前检查1、健康教育及指导：⑴流产的认识与预防。⑵妊娠生理知识。⑶营养和生活方式的指导。⑷中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意思。⑸血红蛋白<105g/L，血清铁蛋白<12ug/L，补充元素铁60-100mg/d。⑹开始补充钙剂，600mg/d。2、常规保健：⑴分析首次产前检查的结果。⑵询问阴道出血、饮食、运动情况。⑶身体检查，包括血压、体质量，评估孕妇体质量增长是否合理；宫底高度和腹围，评估胎儿体质量增长是否合理；胎心率测定。3、必查项目：无。4、备查项目：⑴胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查（妊娠15-20周，最佳检测孕周为16-18周）。注意事项：同孕早期血清学筛查。⑵羊膜腔穿刺检查检查胎儿染色体核型（妊娠16-21周；针对预产期时孕妇年龄35岁及以上或高危人群）。（三）妊娠20-24周产前检查1、健康教育及指导：⑴早产的认识与预防。⑵营养和生活方式的指导。⑶胎儿系统超声筛查的意义。2、常规保健：⑴询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。⑵身体检查，同妊娠14-19周+6产前检查。3、必查项目：⑴胎儿系统超声筛查（妊娠18-24周），筛查胎儿的严重畸形。⑵血常规、尿常规。4、备查项目：宫颈评估（超声测量宫颈长度）。（四）妊娠24-28周产前检查1、健康教育及指导：⑴早产的认识与预防。⑵妊娠期糖尿病（GDM）筛查的意义。2、常规保健：⑴询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。⑵身体检查，同妊娠14-19周+6产前检查。3、必查项目：⑴GDM筛查。先行50g葡萄糖筛查（GCT），如血糖≥7.2mmol/L、≤11.1mmol/L，则行75gOGTT；若≥11.1mmol/L，则测定空腹血糖。国际最近推荐的方法是可不必先行50gGCT，有条件者可直接行75gOGTT，其正常上限为空腹血糖5.1mmol/L，1h血糖10.0mmol/L，2h血糖8.5mmol/L。或者通过检测空腹血糖座位筛查标准。⑵尿常规。4、备查项目：⑴抗D滴度检查（Rh阴性者）。⑵宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白（fFN）水平（早产高危者）。（五）妊娠33-36周产前检查1、健康教育及指导：⑴分娩前生活方式的指导。⑵分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）。⑶新生儿疾病筛查。⑷抑郁症的预防。2、常规保健：⑴询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。⑵身体检查，同妊娠30-32产前检查。3、必查项目：尿常规。4、备查项目：⑴妊娠35-37周B族链球菌（GBS）筛查：具有高危因素的孕妇（如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等），取肛周与阴道下1/3的分泌物培养。⑵妊娠32-34周肝功能、血清胆汁酸检测（ICP高发病率地区的孕妇）。⑶妊娠34周开始电子胎心监护（无负荷试验，NST）检查（高危孕妇）。⑷心电图复查（高危孕妇）。（六）妊娠37-41周产前检查1、健康教育及指导：⑴分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）。⑵新生儿免疫接种指导。⑶产褥期指导。⑷胎儿宫内情况的监护。⑸妊娠≥41周，住院并引产。2、常规保健：⑴询问胎动、宫缩、见红等。⑵身体检查，同妊娠30-32产前检查；行宫颈检查及Bishop评分。3、必查项目：⑴超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D值）等。⑵NST检查（每周一次）。4、备查项目：无。三、孕期不推荐常规检查的内容1、骨盆外测量：已有充分证据表明骨盆外测量并不能预测产时头盆不称。因此，孕期不需要常规检查骨盆外测量。对于阴道分娩的孕妇，妊娠晚期可测定骨盆出口径线。2、弓形虫、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒血清学筛查：目前对这三种病原体没有成熟的筛查手段，孕妇血清学特异性抗体检测均不能确诊孕妇何时感染，胎儿是否受累以及有无远期后遗症，也不能依据孕妇血清学筛查结果来决定是否需要终止妊娠。建议孕前筛查或孕期有针对的筛查，不宜对所有的孕妇进行常规筛查，避免给孕妇带来心理的恐惧和不必要的干预。3、BV筛查：妊娠期BV的发生率为10-20%，与早产发生相关，早产高危孕妇可筛查BV，但不宜针对所有孕妇进行常规BV筛查。4、宫颈阴道分泌物检测fFN及超声检查评估宫颈：早产高危孕妇，这两项筛查的价值在于阴性结果提示近期内无早产可能，从而减低不必要的干预。但是尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行宫颈阴道分泌物fFN检测及超声宫颈评估。5、每次产前检查时检查尿蛋白和血常规：不需要每次产前检查时进行尿蛋白和血常规检查，但妊娠期高血压疾病和妊娠期贫血的孕妇可反复进行尿蛋白和血常规检查。6、甲状腺功能筛查：孕妇甲状腺功能减退影响儿童神经智能的发育，有专家建议筛查所有孕妇的甲状腺功能（FT3、FT4、TSH），但是目前尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查，孕期应保证充足的碘摄入。7、结核病筛查：目前，尚没有足够证据支持对所有孕妇进行结核病的筛查（包括PPD试验和胸部X线检查）。高危孕妇（结核病高发区、居住条件差、HIV感染、药瘾者）可以在妊娠任何时期进行结核病筛查。备注：中华医学会妇产科学分会参与执笔“孕前和孕期保健指南（第一版）”的专家组成员：漆洪波、常青、李力。审阅专家组成员：杨慧霞、张为远、黄醒华、胡娅莉、刘兴会、时春艳、刘彩霞、董悦。

国务院女职工劳动保护特别规定中华人民共和国国务院令第619号《女职工劳动保护特别规定》已经2012年4月18日国务院第200次常务会议通过，现予公布，自公布之日起施行。总 理 温家宝二○一二年四月二十八日女职工劳动保护特别规定第一条 为了减少和解决女职工在劳动中因生理特点造成的特殊困难，保护女职工健康，制定本规定。第二条 中华人民共和国境内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、个体经济组织以及其他社会组织等用人单位及其女职工，适用本规定。第三条 用人单位应当加强女职工劳动保护，采取措施改善女职工劳动安全卫生条件，对女职工进行劳动安全卫生知识培训。第四条 用人单位应当遵守女职工禁忌从事的劳动范围的规定。用人单位应当将本单位属于女职工禁忌从事的劳动范围的岗位书面告知女职工。女职工禁忌从事的劳动范围由本规定附录列示。国务院安全生产监督管理部门会同国务院人力资源社会保障行政部门、国务院卫生行政部门根据经济社会发展情况，对女职工禁忌从事的劳动范围进行调整。第五条 用人单位不得因女职工怀孕、生育、哺乳降低其工资、予以辞退、与其解除劳动或者聘用合同。第六条 女职工在孕期不能适应原劳动的，用人单位应当根据医疗机构的证明，予以减轻劳动量或者安排其他能够适应的劳动。对怀孕7个月以上的女职工，用人单位不得延长劳动时间或者安排夜班劳动，并应当在劳动时间内安排一定的休息时间。怀孕女职工在劳动时间内进行产前检查，所需时间计入劳动时间。第七条 女职工生育享受98天产假，其中产前可以休假15天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。第八条 女职工产假期间的生育津贴，对已经参加生育保险的，按照用人单位上年度职工月平均工资的标准由生育保险基金支付；对未参加生育保险的，按照女职工产假前工资的标准由用人单位支付。女职工生育或者流产的医疗费用，按照生育保险规定的项目和标准，对已经参加生育保险的，由生育保险基金支付；对未参加生育保险的，由用人单位支付。第九条 对哺乳未满1周岁婴儿的女职工，用人单位不得延长劳动时间或者安排夜班劳动。用人单位应当在每天的劳动时间内为哺乳期女职工安排1小时哺乳时间；女职工生育多胞胎的，每多哺乳1个婴儿每天增加1小时哺乳时间。第十条 女职工比较多的用人单位应当根据女职工的需要，建立女职工卫生室、孕妇休息室、哺乳室等设施，妥善解决女职工在生理卫生、哺乳方面的困难。第十一条 在劳动场所，用人单位应当预防和制止对女职工的性骚扰。第十二条 县级以上人民政府人力资源社会保障行政部门、安全生产监督管理部门按照各自职责负责对用人单位遵守本规定的情况进行监督检查。工会、妇女组织依法对用人单位遵守本规定的情况进行监督。第十三条 用人单位违反本规定第六条第二款、第七条、第九条第一款规定的，由县级以上人民政府人力资源社会保障行政部门责令限期改正，按照受侵害女职工每人1000元以上5000元以下的标准计算，处以罚款。用人单位违反本规定附录第一条、第二条规定的，由县级以上人民政府安全生产监督管理部门责令限期改正，按照受侵害女职工每人1000元以上5000元以下的标准计算，处以罚款。用人单位违反本规定附录第三条、第四条规定的，由县级以上人民政府安全生产监督管理部门责令限期治理，处5万元以上30万元以下的罚款；情节严重的，责令停止有关作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭。第十四条 用人单位违反本规定，侵害女职工合法权益的，女职工可以依法投诉、举报、申诉，依法向劳动人事争议调解仲裁机构申请调解仲裁，对仲裁裁决不服的，依法向人民法院提起诉讼。第十五条 用人单位违反本规定，侵害女职工合法权益，造成女职工损害的，依法给予赔偿；用人单位及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员构成犯罪的，依法追究刑事责任。第十六条 本规定自公布之日起施行。1988年7月21日国务院发布的《女职工劳动保护规定》同时废止。附录：女职工禁忌从事的劳动范围一、女职工禁忌从事的劳动范围：（一）矿山井下作业；（二）体力劳动强度分级标准中规定的第四级体力劳动强度的作业；（三）每小时负重6次以上、每次负重超过20公斤的作业，或者间断负重、每次负重超过25公斤的作业。二、女职工在经期禁忌从事的劳动范围：（一）冷水作业分级标准中规定的第二级、第三级、第四级冷水作业；（二）低温作业分级标准中规定的第二级、第三级、第四级低温作业；（三）体力劳动强度分级标准中规定的第三级、第四级体力劳动强度的作业；（四）高处作业分级标准中规定的第三级、第四级高处作业。三、女职工在孕期禁忌从事的劳动范围：（一）作业场所空气中铅及其化合物、汞及其化合物、苯、镉、铍、砷、氰化物、氮氧化物、一氧化碳、二硫化碳、氯、己内酰胺、氯丁二烯、氯乙烯、环氧乙烷、苯胺、甲醛等有毒物质浓度超过国家职业卫生标准的作业；（二）从事抗癌药物、己烯雌酚生产，接触麻醉剂气体等的作业；（三）非密封源放射性物质的操作，核事故与放射事故的应急处置；（四）高处作业分级标准中规定的高处作业；（五）冷水作业分级标准中规定的冷水作业；（六）低温作业分级标准中规定的低温作业；（七）高温作业分级标准中规定的第三级、第四级的作业；（八）噪声作业分级标准中规定的第三级、第四级的作业；（九）体力劳动强度分级标准中规定的第三级、第四级体力劳动强度的作业；（十）在密闭空间、高压室作业或者潜水作业，伴有强烈振动的作业，或者需要频繁弯腰、攀高、下蹲的作业。四、女职工在哺乳期禁忌从事的劳动范围：（一）孕期禁忌从事的劳动范围的第一项、第三项、第九项；（二）作业场所空气中锰、氟、溴、甲醇、有机磷化合物、有机氯化合物等有毒物质浓度超过国家职业卫生标准的作业。

第一章总则第一条 为加强孕产期保健工作，保障母婴安全，根据《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《中国妇女发展纲要》和《中国儿童发展纲要》，制定本办法。第二条 孕产期保健是指各级各类医疗保健机构为准备妊娠至产后42天的妇女及胎婴儿提供全程系列的医疗保健服务。孕产期保健应当以保障母婴安全为目的，遵循保健与临床相结合的工作方针。第三条 卫生部负责全国孕产期保健工作的监督管理。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本辖区孕产期保健工作的监督管理。第四条 提供孕产期保健服务的各级各类医疗保健机构及其人员应当依据法律法规及本办法的相关规定开展孕产期保健服务工作。第二章组织与职责第五条 卫生部负责制订相关的工作规范和技术指南，建立孕产期保健工作信息系统，对孕产期保健工作进行监督管理。第六条 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本辖区的孕产期保健工作管理：（一）落实孕产期保健工作的相关法律法规，定期对辖区的孕产期保健工作进行督导、考核；（二）完善妇幼卫生服务网络和孕产妇危重症急救网络，确定承担孕产妇危重症抢救工作的医疗保健机构，确保辖区内至少有一所承担抢救任务的医疗保健机构；（三）组建孕产期保健技术指导组，负责孕产期保健的技术管理工作。组织开展孕产妇死亡、围产儿死亡评审工作。第七条 各级妇幼保健机构受辖区卫生行政部门委托，负责孕产期保健技术管理的具体组织和信息处理工作，包括以下内容：（一）定期组织孕产期保健技术指导组对各级各类医疗保健机构的孕产期保健工作进行技术指导及质量控制评价；（二）组织孕产期保健技术指导组开展专业人员技术培训；（三）具体实施孕产妇死亡、围产儿死亡评审工作，有条件的可开展孕产妇危重症评审工作；（四）负责信息资料的收集、分析和上报。第八条 各级各类医疗保健机构应当按照卫生行政部门登记的诊疗科目范围，按照《孕产期保健工作规范》以及相关诊疗指南、技术规范，提供孕产期保健技术服务，按要求配合做好孕产妇死亡、围产儿死亡评审工作。定期收集孕产期保健信息，并报送辖区妇幼保健机构。县级以上医疗保健机构应当根据本机构的服务能力和范围，开展危重症孕产妇的抢救工作。乡镇（街道）及以下医疗卫生机构还应当承担宣传动员孕产妇接受产前检查和住院分娩，进行产后访视等孕产期保健服务工作。第三章孕产期保健第九条 孕产期保健包括孕前、孕期、分娩期及产褥期各阶段的系统保健。第十条 医疗保健机构为准备妊娠的夫妇提供孕前保健，包括健康教育与咨询、孕前医学检查、健康状况评估和健康指导等。孕前保健一般在计划受孕前6个月进行。第十一条 医疗保健机构为怀孕的妇女提供孕期保健，包括建立孕产期保健册（卡）、提供产前检查、筛查危险因素、诊治妊娠合并症和并发症、提供心理、营养和卫生指导等。在整个妊娠期间至少提供5次产前检查，发现异常者应当酌情增加检查次数。根据不同妊娠时期确定各期保健重点。对高危孕妇进行专案管理，密切观察并及时处理危险因素。第十二条 医疗保健机构为妇女提供分娩期保健，包括对产妇和胎儿进行全产程监护、安全助产及对新生儿进行评估及处理。医疗保健机构应当提供以下服务：（一）对产妇的健康情况及产科情况进行全面了解和动态评估；（二）严密观察产程进展，正确绘制产程图，尽早发现产程异常，及时诊治或转诊；（三）鼓励阴道分娩，在具备医学指征的情况下实施剖宫产；（四）规范应用助产技术，正确使用缩宫素；（五）加强分娩室的规范管理，严格无菌操作，预防和控制医源性感染；（六）分娩后产妇需在分娩室内观察2小时，预防产后出血；（七）预防新生儿窒息，对窒息新生儿及时进行复苏；（八）对新生儿进行全面体检和评估，做好出生缺陷诊断与报告；（九）按照规定对新生儿进行预防接种。第十三条 提倡住院分娩。对因地理环境等因素不能住院分娩的，有条件的地区应当由医疗保健机构派出具有执业资质的医务人员进行家庭接生；无条件的地区，应当由依法取得家庭接生员技术合格证书的接生员实施家庭接生；发现异常情况的应当及时与当地医疗保健机构联系并进行转诊。第十四条 医疗保健机构应当对产妇及新生儿提供产褥期保健。包括为产妇及新生儿进行健康评估，开展母乳喂养、产后营养、心理、卫生及避孕指导，为新生儿进行预防接种和新生儿疾病筛查等。正常分娩的产妇及新生儿至少住院观察24小时，产后3-7天及28天进行家庭访视，产后42天进行母婴健康检查。高危产妇及新生儿应当酌情增加访视次数。第四章监督管理第十五条 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责制订辖区孕产期保健工作质量控制方案、评价指标。第十六条 妇幼保健机构受卫生行政部门委托，应当定期组织专家对辖区孕产期保健工作进行质量检查，提出改进建议。第十七条 各级各类医疗保健机构应当建立保障孕产期保健服务质量的自查制度，定期接受同级卫生行政部门的质量检查。第十八条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应对开展孕产期保健工作的各级各类医疗保健机构和人员进行监督。第十九条 对医疗保健机构及其人员违反本办法的行为，由县级以上地方人民政府卫生行政部门依据有关的法律法规进行处罚；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予相应的行政处分。第五章附则第二十条 本办法由卫生部负责解释。第二十一条 本办法自公布之日起施行。孕产期保健工作规范为规范孕产期保健工作，保障母婴安全，根据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》和《孕产期保健工作管理办法》等相关法律法规和规范性文件，制定本规范。孕产期保健是指各级各类医疗保健机构为准备妊娠至产后42天的妇女及胎婴儿提供全程系列的医疗保健服务。第一部分 工作职责一、各级卫生行政部门（一）制订辖区内孕产期保健工作规范实施细则，并负责组织实施。（二）建立健全辖区内孕产期保健工作管理体系和高危孕产妇转诊、会诊网络，明确各级职责，实行统一管理。（三）组织建立由妇幼保健、妇产科、儿科等相关学科专家组成的孕产期保健技术指导组。负责对孕产期保健专业人员的培训。（四）建立健全辖区孕产期保健信息系统，监督管理孕产期保健信息的收集、上报工作。（五）组织管理孕产妇死亡、围产儿死亡评审工作。（六）组织制订孕产期保健工作质量评价标准及相关制度，定期进行质量检查与评价。（七）协调同级卫生监督机构，依法对医疗保健机构提供的孕产期保健服务进行监督，处罚违法行为。二、各级妇幼保健机构（一）受卫生行政部门委托组织孕产期保健技术指导组对辖区各级医疗保健机构的孕产期保健工作进行技术指导与评价。同时，接受卫生行政部门的监督和上级妇幼保健机构的指导。（二）协助卫生行政部门制订本辖区孕产期保健工作相关规章制度。（三）负责对本辖区孕产妇死亡、围产儿死亡及出生缺陷进行监测、报告、分析，对监测数据进行质量控制；开展孕产妇死亡、围产儿死亡评审；有条件的可开展孕产妇危重症评审工作。（四）组织开展辖区内孕产期保健业务培训，推广适宜技术，组织对专业人员的考核。（五）负责指导和开展本辖区孕产期健康教育工作，制订健康教育计划，开发适宜健康教育材料。（六）做好辖区内孕产期保健相关信息的收集、核实、质控、统计、分析、上报等工作。定期总结本辖区孕产期保健工作情况，上报同级卫生行政部门及上级妇幼保健机构，并向辖区内医疗保健机构进行反馈。（七）提供与本级职责和能力相适应的孕产期保健服务。三、各级各类医疗保健机构（一）遵照孕产期保健相关的法律法规、规章、诊疗指南、技术规范，为辖区内的孕产妇提供系统保健服务。包括：建立孕产期保健手册，提供孕前保健、产前检查、助产服务、产后访视、产后42天健康检查和相关健康教育，进行高危孕产妇的专案管理。（二）按照规定向辖区妇幼保健机构报告孕产期保健服务、孕产妇死亡和围产儿死亡、出生缺陷等情况，按照要求填报有关报表。（三）严格执行孕产妇死亡和围产儿死亡评审制度，按照规定提供死亡孕产妇和围产儿的相关资料。（四）接受卫生行政部门管理、指导和监督。（五）县级以上医疗保健机构成立由妇产科、儿科、内科、外科、辅助科室等相关科室业务骨干组成的产科急救小组，承担辖区危重孕产妇的抢救工作。（六）乡镇卫生院、社区卫生服务中心定期召开辖区村、社区卫生服务站妇幼保健工作例会和举行专业培训，并指导工作。负责对依法取得家庭接生员技术合格证书进行接生员的接生技术指导。（七）村卫生室（所）、社区卫生服务站。1.负责辖区内孕产妇的健康教育，动员督促怀孕妇女于孕12周前到医疗保健机构建立孕产期保健册（卡）、定期接受产前检查、住院分娩及产后42天健康检查。协助上级医疗保健机构进行高危孕产妇管理，做好产后访视。2.负责收集辖区内妇女妊娠、婴儿出生、孕产妇死亡、围产儿死亡、新生儿死亡及出生缺陷的有关数据，定期向乡(镇)卫生院、社区卫生服务中心报告。3.按时参加妇幼保健工作例会和专业培训，汇报孕产妇管理工作情况，学习业务知识，提高专业技术水平。第二部分孕产期保健服务孕产期保健服务包括孕前、孕期、分娩期、产褥期的全程系列保健服务。一、孕前保健孕前保健是指为准备妊娠的夫妇提供以健康教育与咨询、孕前医学检查、健康状况评估和健康指导为主要内容的系列保健服务。二、孕期保健孕期保健是指从确定妊娠之日开始至临产前，为孕妇及胎儿提供的系列保健服务。对妊娠应当作到早诊断、早检查、早保健。尽早发现妊娠合并症及并发症，及早干预。开展出生缺陷产前筛查和产前诊断。（一）孕期保健内容。孕期保健内容包括：健康教育与咨询指导、全身体格检查、产科检查及辅助检查。其中辅助检查包括基本检查项目和建议检查项目。基本检查项目为保证母婴安全基本的、必要的检查项目，建议检查项目根据当地疾病流行状况及医疗保健服务水平等实际情况确定。根据各孕期保健要点提供其他特殊辅助检查项目。（二）孕期检查次数。孕期应当至少检查5次。其中孕早期至少进行1次，孕中期至少2次（建议分别在孕16-20周、孕21-24周各进行1次），孕晚期至少2次（其中至少在孕36周后进行1次），发现异常者应当酌情增加检查次数。（三）初诊和复诊内容。依据孕妇到医疗保健机构接受孕期检查的时机，孕期保健分为初诊和复诊。1.初诊。（1）确定妊娠和孕周，为每位孕妇建立孕产期保健卡（册），将孕妇纳入孕产期保健系统管理。（2）详细询问孕妇基本情况、现病史、既往史、月经史、生育史、避孕史、个人史、夫妇双方家族史和遗传病史等。（3）测量身高、体重及血压，进行全身体格检查。（4）孕早期进行盆腔检查。孕中期或孕晚期初诊者，应当进行阴道检查，同时进行产科检查。（5）辅助检查。基本检查项目：血常规、血型、尿常规、阴道分泌物、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、艾滋病病毒抗体检测。建议检查项目：血糖测定、宫颈脱落细胞学检查、沙眼衣原体及淋球菌检测、心电图等。根据病情需要适当增加辅助检查项目。2.复诊。（1）询问孕期健康状况，查阅孕期检查记录及辅助检查结果。（2）进行体格检查、产科检查（体重、血压、宫高、胎心、胎位等）。（3）每次复诊要进行血常规、尿常规检查，根据病情需要适当增加辅助检查项目。（4）进行相应时期的孕期保健。（四）确定保健重点。根据妊娠不同时期可能发生的危险因素、合并症、并发症及胎儿发育等情况，确定孕期各阶段保健重点。【孕早期】（妊娠12+6周前）1.按照初诊要求进行问诊和检查。2.进行保健指导，包括讲解孕期检查的内容和意义，给予营养、心理、卫生（包括口腔卫生等）和避免致畸因素的指导，提供疾病预防知识，告知出生缺陷产前筛查及产前诊断的意义和最佳时间等。3.筛查孕期危险因素，发现高危孕妇，并进行专案管理。对有合并症、并发症的孕妇及时诊治或转诊，必要时请专科医生会诊，评估是否适于继续妊娠。【孕中期】（妊娠13-27+6周）1.按照初诊或复诊要求进行相应检查。2.了解胎动出现时间，绘制妊娠图。3.筛查胎儿畸形，对需要做产前诊断的孕妇应当及时转到具有产前诊断资质的医疗保健机构进行检查。4.特殊辅助检查。（1）基本检查项目：妊娠16-24周超声筛查胎儿畸形。（2）建议检查项目：妊娠16-20周知情选择进行唐氏综合症筛查；妊娠24-28周进行妊娠期糖尿病筛查。5.进行保健指导，包括提供营养、心理及卫生指导，告知产前筛查及产前诊断的重要性等。提倡适量运动，预防及纠正贫血。有口腔疾病的孕妇，建议到口腔科治疗。6.筛查危险因素，对发现的高危孕妇及高危胎儿应当专案管理，进行监测、治疗妊娠合并症及并发症，必要时转诊。【孕晚期】（妊娠28周及以后）1.按照初诊或复诊要求进行相应检查。2.继续绘制妊娠图。妊娠36周前后估计胎儿体重，进行骨盆测量，预测分娩方式，指导其选择分娩医疗保健机构。3.特殊辅助检查。（1）基本检查项目：进行一次肝功能、肾功能复查。（2）建议检查项目：妊娠36周后进行胎心电子监护及超声检查等。4.进行保健指导，包括孕妇自我监测胎动，纠正贫血，提供营养、分娩前心理准备、临产先兆症状、提倡住院分娩和自然分娩、婴儿喂养及新生儿护理等方面的指导。5.筛查危险因素，发现高危孕妇应当专案管理，进行监测、治疗妊娠合并症及并发症，必要时转诊。三、分娩期保健分娩期应当对孕产妇的健康情况进行全面了解和动态评估，加强对孕产妇与胎儿的全产程监护，积极预防和处理分娩期并发症，及时诊治妊娠合并症。（一）全面了解孕产妇情况。1.接诊时详细询问孕期情况、既往史和生育史，进行全面体格检查。2.进行胎位、胎先露、胎心率、骨盆检查，了解宫缩、宫口开大及胎先露下降情况。3.辅助检查。（1）全面了解孕期各项辅助检查结果。（2）基本检查项目：血常规、尿常规、凝血功能。孕期未进行血型、肝肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测者，应进行相应检查。（3）建议检查项目：孕期未进行艾滋病病毒检测者，入院后应进行检测，并根据病情需要适当增加其他检查项目。4.快速评估孕妇健康、胎儿生长发育及宫内安危情况；筛查有无妊娠合并症与并发症，以及胎儿有无宫内窘迫；综合判断是否存在影响阴道分娩的因素；接诊的医疗保健机构根据职责及服务能力，判断能否承担相应处理与抢救，及时决定是否转诊。5.及早识别和诊治妊娠合并症及并发症，加强对高危产妇的监护，密切监护产妇生命体征，及时诊治妊娠合并症，必要时转诊或会诊。（二）进行保健指导。1.产程中应当以产妇及胎儿为中心，提供全程生理及心理支持、陪伴分娩等人性化服务。2.鼓励阴道分娩，减少不必要的人为干预。（三）对孕产妇和胎婴儿进行全产程监护。1.及时识别和处理难产。（1）严密观察产程进展，正确绘制和应用产程图，尽早发现产程异常并及时处理。无处理难产条件的医疗保健机构应当及时予以转诊。（2）在胎儿娩出前严格掌握缩宫素应用指征，并正确使用。（3）正确掌握剖宫产医学指征，严格限制非医学指征的剖宫产术。2.积极预防产后出血。（1）对有产后出血危险因素的孕产妇，应当做好防治产后出血的准备，必要时及早转诊。（2）胎儿娩出后应当立即使用缩宫素，并准确测量出血量。（3）正确、积极处理胎盘娩出，仔细检查胎盘、胎膜、产道，严密观察子宫收缩情况。（4）产妇需在分娩室内观察2小时，由专人监测生命体征、宫缩及阴道出血情况。（5）发生产后出血时，应当及时查找原因并进行处理，严格执行产后出血的抢救常规及流程。若无处理能力，应当及时会诊或转诊。3.积极预防产褥感染。（1）助产过程中须严格无菌操作。进行产包、产妇外阴、接生者手和手臂、新生儿脐带的消毒。（2）对有可能发生产褥感染的产妇要合理应用抗生素，做好产褥期卫生指导。4.积极预防新生儿窒息。（1）产程中密切监护胎儿，及时发现胎儿窘迫，并及时处理。（2）胎头娩出后及时清理呼吸道。（3）及早发现新生儿窒息，并及时复苏。（4）所有助产人员及新生儿科医生，均应当熟练掌握新生儿窒息复苏技术，每次助产均须有1名经过新生儿窒息复苏培训的人员在场。（5）新生儿窒息复苏器械应当完备，并处于功能状态。5.积极预防产道裂伤和新生儿产伤。（1）正确掌握手术助产的指征，规范实施助产技术。（2）认真检查软产道，及早发现损伤，及时修补。（3）对新生儿认真查体，及早发现产伤，及时处理。6.在不具备住院分娩条件的地区，家庭接生应当由医疗保健机构派出具有执业资质的医务人员或依法取得家庭接生员技术合格证书的接生员实施。家庭接生人员应当严格执行助产技术规范，实施消毒接生，对分娩后的产妇应当观察2-4小时，发现异常情况及时与当地医疗保健机构联系并进行转诊（家庭接生基本要求见附件1）。四、产褥期保健（一）住院期间保健。1.产妇保健。（1）正常分娩的产妇至少住院观察24小时，及时发现产后出血。（2）加强对孕产期合并症和并发症的产后病情监测。（3）创造良好的休养环境，加强营养、心理及卫生指导，注意产妇心理健康。（4）做好婴儿喂养及营养指导，提供母乳喂养的条件，进行母乳喂养知识和技能、产褥期保健、新生儿保健及产后避孕指导。（5）产妇出院时，进行全面健康评估，对有合并症及并发症者，应当转交产妇住地的医疗保健机构继续实施高危管理。2.新生儿保健。（1）新生儿出生后1小时内，实行早接触、早吸吮、早开奶。（2）对新生儿进行全面体检和胎龄、生长发育评估，及时发现异常，及时处理。做好出生缺陷的诊断与报告。（3）加强对高危新生儿的监护，必要时应当转入有条件的医疗保健机构进行监护及治疗。（4）进行新生儿疾病筛查及预防接种。（5）出院时对新生儿进行全面健康评估。对有高危因素者，应当转交当地医疗保健机构实施高危新生儿管理。（二）产后访视。产后3-7天、28天分别进行家庭访视1次，出现母婴异常情况应当适当增加访视次数或指导及时就医。1.产妇访视。（1）了解产妇分娩情况、孕产期有无异常以及诊治过程。（2）询问一般情况，观察精神状态、面色和恶露情况。（3）监测体温、血压、脉搏，检查子宫复旧、伤口愈合及乳房有无异常。（4）提供喂养、营养、心理、卫生及避孕方法等指导。关注产后抑郁等心理问题。督促产后42天进行母婴健康检查。2.新生儿访视。（1）了解新生儿出生、喂养等情况。（2）观察精神状态、吸吮、哭声、肤色、脐部、臀部及四肢活动等。（3）听心肺，测量体温、体重和身长。（4）提供新生儿喂养、护理及预防接种等保健指导。（三）产后42天健康检查。1.产妇。（1）了解产褥期基本情况。（2）测量体重、血压，进行盆腔检查，了解子宫复旧及伤口愈合情况。（3）对孕产期有合并症和并发症者，应当进行相关检查，提出诊疗意见。（4）提供喂养、营养、心理、卫生及避孕方法等指导。2.婴儿。（1）了解婴儿基本情况。（2）测量体重和身长，进行全面体格检查，如发现出生缺陷，应当做好登记、报告与管理。（3）对有高危因素的婴儿，进行相应的检查和处理。（4）提供婴儿喂养和儿童早期发展及口腔保健等方面的指导。五、高危妊娠管理（一）在妊娠各期均应当对孕产妇进行危险因素筛查，发现高危孕产妇及时纳入高危孕产妇管理系统。（二）对每一例高危孕产妇均要进行专册登记和管理、随访。（三）对本级不能处理的高危孕产妇，应当转至上级医疗保健机构作进一步检查、确诊。对转回的孕产妇应当按照上级医疗保健机构的处理意见进行观察、治疗与随访。（四）危重孕产妇转诊前，转诊医疗机构应当与接诊医疗保健机构联系，同时进行转诊前的初步处理，指派具备急救能力的医师护送孕产妇，并携带相关的病情资料。（五）县（市、区）级以上医疗保健机构应当开设高危门诊，指派具有较丰富临床经验的医生承担会诊、转诊，并作好记录。及时将转诊评价及治疗结果反馈至转诊单位。成立多学科专家组成的抢救组，承担危重孕产妇的抢救工作。（六）各级妇幼保健机构应当全面掌握辖区内高危孕产妇诊治及抢救情况，对高危孕产妇的追踪、转诊工作进行监督管理，按照要求逐级上报。第三部分 质量控制一、卫生部负责全国孕产期保健工作管理和质量控制，定期组织专家进行检查、督导和评价。二、省级卫生行政部门应当按照本规范，结合当地工作实际，参照《孕产期保健工作评价指标》（附件2），制订孕产期保健工作质量控制方案和本地区质量评价标准。三、省级卫生行政部门、妇幼保健机构每年至少进行1次孕产期保健工作质量抽查；市（地）、县级卫生行政部门、妇幼保健机构每半年对辖区的孕产期保健工作质量进行1次全面检查。四、各级妇幼保健机构具体落实孕产期保健质量控制工作。（一）定期深入医疗保健机构进行现场考察、查阅登记、组织对医务人员进行适宜技术考核，对孕产期保健工作的管理、技术服务、信息收集等进行全面质量控制。（二）协助卫生行政部门制订辖区孕产期保健服务相关管理制度，保障孕产期保健工作质量。相关制度包括：孕产期保健工作制度、高危孕产妇管理制度、危重症抢救制度、孕产妇死亡评审和围产儿死亡评审制度、产后访视制度、信息统计上报制度等。五、各级各类医疗保健机构应当严格执行孕产期保健工作规范、技术指南以及各项规章制度。建立孕产期保健工作自查制度，按月、季进行自查。定期接受卫生行政部门以及妇幼保健机构的质量检查。从事孕产期保健的工作人员应当定期参加技术培训与考核。六、卫生行政部门组织开展孕产妇死亡和围产儿死亡评审工作；妇幼保健机构负责具体实施；医疗保健机构应当按要求配合做好评审。第四部分 信息管理一、卫生部负责全国孕产期保健工作的信息管理。二、各级卫生行政部门应当不断完善辖区孕产期保健工作信息系统，改善信息收集方法，提高信息收集质量。充分利用信息资料进行分析，掌握地区孕产妇的健康情况，确定孕产期保健工作重点。三、各级妇幼保健机构应当根据管辖区域的需求，建立信息科（室）或指定专人负责辖区内信息的汇总、整理、上报工作。对收集的信息进行统计分析，向卫生行政部门提出建议。定期对各级医疗保健机构信息工作进行质量检查。组织召开信息管理例会，对信息相关人员进行培训。四、各级各类医疗保健机构应当建立健全孕产期保健手册、产前检查登记、高危孕产妇登记、随访登记、分娩登记、转会诊登记、危重症抢救登记、死亡登记、统计报表等孕产期保健工作相关的原始登记。各种登记要规范、准确、齐全。发生孕产妇死亡及围产儿死亡应及时上报。五、各级各类医疗保健机构应当指定专人负责机构内的信息收集，对信息进行审核，按照要求填报相应表卡，按照规定及时、准确报送同级妇幼保健机构。

宫颈糜烂向来被看作一种常见的妇科病。然而，这个“病”不仅已经在美国教科书里被删除，而且它是一种“癌前病变”的说法也被否定。尽管如此，在国内医疗市场上，这个“病”却被普遍过度医疗。一个从教科书里被删除的“病”记者查询得知，2008年出版的第7版《妇产科学》教材，已在其前言中明确表示：要和国际接轨，重视知识更新……不断更新临床诊断治疗标准。例如取消“宫颈糜烂”病名，以“宫颈柱状上皮异位”生理现象取代。“柱状上皮外翻”究竟是怎么回事？对此，首都医科大学附属朝阳医院医生宋学红解释说，女性子宫颈表面的上皮在胚胎发生期有两种：原始鳞状上皮与柱状上皮。在青春期前，原始“鳞-柱交界”位于宫颈管内等处。青春期后，在雌激素的作用下，子宫颈的体积迅速增长并大大超过子宫体，随即发生“宫颈外翻”。外翻使宫颈柱状上皮暴露于宫颈外口，呈红色粗糙状——红色是因为柱状上皮呈单层排列，其下方有丰富的血管网；粗糙是因为柱状上皮相互融合呈绒毛或颗粒状。简单地说，柱状上皮外翻是女性体内的雌激素“作祟”而造成的，这一生理现象会从女性的青春期起持续几十年。至于有的人有，有的人没有，则因体质而异。宋学红说，“单纯柱状上皮外翻程度的轻重，跟疾病没有关系。”尽管如此，在“中国知网”学术期刊出版数据库里搜索“宫颈糜烂”，总共能找到8813篇相关文章。其中最早的一篇可追溯到1958年，而仅在刚刚过去的2010年，就有610篇以“宫颈糜烂”为关键词的中文论文发表。然而，以“柱状上皮外翻”或“柱状上皮异位”为关键词，总共检索到的文章还不到10篇。在有关宫颈糜烂的众多着述里，可以轻易看到对其治疗方法的描述：从早期的各种中药治疗、针刺、火熨疗法、电烙、冷冻、高频电刀，到后来的超声、电切、微波、激光，直至如今最先进的LEEP刀。在过去的50多年里，医学界对宫颈糜烂的治疗方法层出不穷，花样不断翻新。然而，用“宫颈糜烂”来描述女性子宫颈外口红色粗糙状的外观，这是医学上一个历经100多年的错误。使用各种疗法、治了这么多年的“宫颈糜烂”原来不是病，中国医学界对此的认识竟比国外落后了近30年！不仅如此，这种“误会”迄今还在有意无意地被延续着。被过度医疗的妇科病在互联网上搜索“宫颈糜烂”，得到的结果是很多“医疗健康网站”有关这一“疾病”的知识，以及很多专科医院宣称的“最先进”的治疗手段。当记者以患者的身份，在电话里描述自己有“轻度宫颈糜烂”，咨询北京奥北医院时，对方回答说，“如果您做过了TCT检查（一种宫颈涂片的检查方法）没有异常的话，就可以在我们这儿治疗，只需要一次性做个美国LEEP刀手术，效果很好。价格是985元。”“在我们医院，LEEP刀一年也用不到几次。但很多小的民营医院，请一些职称较高、但是医学理念已经落后的退休医生来坐堂，”上海一家高端私营医院的董事长、美国妇产科专家协会认证医生郭桥告诉记者，“对于他们来说，治疗宫颈糜烂是一块‘大肥肉’，一项手术少则上千元，多则六七千。”郭桥介绍说，在美国的医院里是不诊断宫颈糜烂的，只根据细胞病理学分析的结果来作判断，而不以肉眼看到有没有“糜烂”为依据。至于所谓的“重度宫颈糜烂”，很可能是因为患者有其他的炎症。郭桥补充说，除了宫颈糜烂，被过度诊断、过度治疗的另一种妇科病是“盆腔炎”。因为盆腔炎除了细菌感染引起的之外，还有可能是生理性的，但是较难通过化验、B超等方式确认。“在国内，只要你因为妇科方面的原因而肚子不舒服，如果找不出什么明显的原因，医生大多都会给你诊断成盆腔炎。”韩医生也证实，有一些二十来岁的年轻女性来她们医院看宫颈炎症。问了以后才知道，她们之前很多是去那些私营诊所看过宫颈糜烂。“其实她们本来没什么病，但做了LEEP刀手术后，没有恢复好，引起伤口发炎，花了好几千，反而给自己找病。”治疗“宫颈糜烂”有悖医学伦理，宋学红表示，同时，这些人在接受治疗后，会误以为宫颈糜烂治好了，以后就不会得宫颈癌，从此不再做宫颈筛查，这样反而增加了以后患癌的风险。另外，无谓的治疗还可能给身体带来额外的伤害，如宫颈外口粘连或闭锁，创伤导致宫颈炎症或宫颈子宫内膜异位症，宫颈机能受损引起妊娠期流产或早产等。除了临床上的过度医疗，观念的更新也许需要一定的时间。郭桥认为，国内的医学观念陈旧，惯用肉眼观察而非依据细胞病理学的方法来下诊断，也是导致“宫颈糜烂”治疗误区的原因。“糜烂”与宫颈癌的关系已经撇清1958年，北医附属一院妇产科教研组在防癌普查工作中，对7499名30岁～60岁的妇女做了调查后发现，可致癌前病变的宫颈糜烂的发病率为56%，他们认为“由此可见，在防癌工作中积极治疗宫颈糜烂是非常必要的”。这一研究结果发表在1959年1月的《北京医学院学报》上，是网上检索到国内最早的对宫颈糜烂与宫颈癌关系的论述。一直以来，医学界将宫颈糜烂看作是可能发生宫颈癌的前兆。也正因为如此，毕业于名牌大学、并自认为有点儿医学常识的王佳一听到自己有宫颈糜烂，总是感到放心不下，说什么也要把这个“病根”给断了。宫颈癌是全球妇女恶性肿瘤中仅次于乳腺癌的第二种最常见的恶性肿瘤。实际上，医学研究已经明确：持续的致癌性人乳头瘤病毒（HPV）感染，是导致宫颈癌的主要病因。因此，最新医学观念认为，“宫颈糜烂”与宫颈癌并无直接关系。实际上，宫颈癌是个相对“善良”的癌症，可防可治。宋学红说，并非所有持续的致癌性HPV感染一定会导致宫颈癌。绝大多数的HPV感染，特别是35岁以下的妇女，可经自身天然的免疫力自动清除。最新来自全球的、与HPV感染相关的流行病学研究发现，女性在其初次性交后的第一个10年里，HPV的感染率高达80%，但其中绝大多数感染在1～2年内即自动清除。尽管中、晚期宫颈癌的死亡率很高，但是早期宫颈癌治愈的成功率几乎可达100%。这是因为，与其他恶性肿瘤相比，宫颈癌的最大特点是生物学进程相对缓慢。从持续的致癌性的HPV感染到重度癌前期病变平均要历经10年；而从早期宫颈癌发展至晚期，平均也要经过10年时间。其中的第一个10年，恰恰是女性进行有效筛查、诊治的关键期。宋学红也指出，女性在出现柱状上皮外翻的情况下，相对更容易感染HPV。不过其与宫颈癌的关系，目前科学界并无定性或定量的结论。因此，一些私营医院宣称的“宫颈糜烂可导致患宫颈癌的几率增加百分之多少”的说法，是毫无根据的。“总之，有‘糜烂’，不等于是宫颈癌前病变；没有‘糜烂’，也不代表没有癌前病变。”因此，宋学红建议，重要的是，育龄期妇女都应定期做宫颈筛查，而这和有没有“糜烂”并无关系。

教你四招“对付”卵巢囊肿： 1.自查：可以在清晨醒来时，空腹并排空大小便，在床上取仰卧位，屈髋屈膝，腹部放松，用手指尖压下腹各部，尤其是两侧，仔细触摸有无包块。这样，有可能早期自我发现卵巢肿物。对于体瘦、肤软的女性易自摸自检。 2.重视：青春期是卵巢发育成熟、功能旺盛时期，这个时期卵巢细胞增长迅速，极易受到体内各种因素刺激，发生卵巢囊肿。少女如出现发育特早或性成熟加速（如过早乳房发育、过早来月经、成熟女性体型过早形成等）、月经不规则、尿频、腹部剧痛、腹部包块等症状时，父母应及时带孩子去医院进行检查，千万不要延误时机。专业医师将通过特殊的病史查询、详细的体检以及B型超声波、激素测定等手段以确定是否患有卵巢囊肿。 3.妇检：许多妇科病都没有早期症状，女性朋友一定要重视妇科检查，不论是否觉得有没有异常，都应自觉、定时去做妇科检查，尤其是30岁以上的高危人群，最好每半年检查一次。每年最少要做一次妇科检查。 4.饮食：卵巢囊肿患者饮食宜清淡，并富含足够的营养，纠正偏食及不正常的饮食习惯，不宜食用刺激性、海产品等，同时避免高度紧张及精神刺激，保持乐观情绪及充足睡眠。

近日，NCCN（NationalComprehensiveCancerNetwork）公布了《2012卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南（第二版）》。在近期临床试验的基础上，新指南对2012年第一版指南进行了修订。现对新版指南进行总结。一、《2012NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南（第二版）》主要更新内容1．“对于不适合接受手术的Ⅲ/Ⅳ期巨块型肿瘤患者，可考虑新辅助化疗+中间性细胞减灭术（化疗前通过细针抽吸、活检或穿刺术确定肿瘤性质）”。新版指南标明支持证据由2A升为1级，并指出化疗前需经妇科肿瘤专科医生评估，确定患者确实不适合立即接受手术治疗。2．完成化疗后CA125升高者直到出现临床症状时再进行治疗的证据等级从2B升为2A。3．对于“停止化疗后完全缓解或停止6个月以上发生复发患者”，新版指南将她们进一步分为影像学/临床复发和生化复发（生化复发指仅有CA125升高，但影像学未发现复发灶），并增加了：对于生化复发，可选择参加临床试验；或继续观察直至出现临床复发；或立即开始治疗（2B级证据）。并强烈推荐复发患者参与验证新药疗效的临床试验。4．对于未完成全面分期手术的交界性肿瘤患者，新版指南将其分为希望保留生育功能和不希望保留生育功能区别对待。5．新版指南指出“对于交界性卵巢肿瘤患者，有证据显示淋巴结切除术和大网膜切除术可能发现潜在病灶从而使患者的期别升高，但同时也有证据显示，淋巴结切除术和大网膜切除术并未改善总的生存期”。6．在讨论卵巢癌患者的化疗原则时，新版指南特别指出，临床医生应熟练掌握化疗毒性反应的处理方法并制定合理的减量方案。7．与旧版指南相比，新版指南专门新增“药物不良反应处理方式”一节，详细内容请参阅下文。8．讨论复发性卵巢癌的治疗方案时，新版指南指出，NCCN专家组推荐根据随机对照试验选择多药联合化疗，尤其在复发时。9．对于未接受完整分期手术的恶性生殖细胞肿瘤患者，新版指南调整了无性细胞瘤和未成熟畸胎瘤（G1）的处理方式。这些患者的后续治疗需要结合影像学检查结果，如果影像学检查发现肿瘤且肿瘤标记物升高，可根据患者对于生育的要求选择保留生育功能的全面分期手术或不保留生育功能的分期手术；如果影像学检查未发现肿瘤但肿瘤标记物异常升高时，可选择观察（2B级证据）；如果影像学检查和肿瘤标记物均无异常时，则按照肿瘤的分化和期别进行治疗。10．对于恶性性索间质肿瘤，在完成系统分期手术或保留生育功能的系统分期手术后，对于I期高危型患者（肿瘤破裂、G3）或中危型患者（肿瘤包含异质性成分），2011年指南推荐的治疗方法共三种，分别是①观察（2B级证据）；②使用含铂方案进行化疗（2B级证据）；③放疗（2B级证据）。新版指南中删去了③。11．对于卵巢癌肉瘤患者，2011年指南推荐的治疗方法为I期患者接受化疗或按照上皮性卵巢癌进行治疗，≥Ⅱ期及复发患者均按照上皮性卵巢癌进行治疗。新版指南指出所有期别的卵巢癌肉瘤患者或复发患者均按照上皮性卵巢癌进行治疗。12．针对性索间质肿瘤，新版指南新增了WHO病理学分类方法（详见下表）。WHO组织学分类病理学性质颗粒细胞瘤Granulosacelltumors成年型Adult恶性幼年型Juvenile恶性卵泡膜细胞瘤Thecoma普通型卵泡膜细胞瘤Thecomastypical良性黄素化型卵泡膜细胞瘤Thecomas,lutenized潜在恶性有丝分裂指数增加型卵泡膜细胞瘤Thecomawithincreasedmitoticfigures潜在恶性纤维瘤Fibroma细胞性纤维瘤Cellularfibroma潜在恶性有丝分裂指数增加型纤维细胞瘤Cellularfibromawithincreasedmitoticfigures潜在恶性纤维肉瘤Fibrosarcoma恶性含有少量性索间质成分的间质细胞瘤Stromaltumorwithminorsexcordelements良性硬化性间质瘤Sclerosingstromaltumor良性环管状间质瘤Signetringstromaltumors良性未分类肿瘤Unclassified潜在恶性睾丸支持细胞-间质细胞瘤Sertoli-Leydigcelltumors高分化Welldifferentiated潜在恶性中分化Intermediatedifferentiation恶性低分化Poorlydifferentiated恶性伴有异质成分Sertoli-Leydigtumorswithheterologouselements恶性睾丸支持细胞瘤Sertolicelltumors潜在恶性睾丸间质细胞瘤Leydigcelltumors良性间质细胞瘤Stromal-Leydigcelltumors良性含有环状小管的性索间质瘤Sexcordtumorswithannulartubules(SCTAT)恶性合并Peutz-Jeghers综合症的微小型SCTATMicroscopicSCTATassociatedwithPeutz-Jegherssyndrome良性两性胚胎细胞瘤Gynandroblastoma恶性/潜在恶性未分类的性索间质瘤Unclassifiedsexcordstromaltumors潜在恶性甾体细胞瘤Steroidcelltumors恶性二、《2012卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南（第二版）》主要内容（一）上皮性卵巢癌1.指南强调细针抽吸并不适用于可疑早期卵巢癌病例，因可能会引起囊肿破裂从而导致恶性细胞腹腔内播散，只适用于估计不能手术的大块灶的病例。肿瘤标志物除了CA125外，提出了血清HE4也可以作为特异性标志物。2.上皮性卵巢癌的初始治疗卵巢癌的症状及体征包括：腹部或盆腔包块、腹水、腹胀、腹围增加、盆腔或腹部疼痛、进食困难或很快出现饱腹感、尿路症状（尿急或尿频）。卵巢癌的初始治疗方式以手术为主，可行剖腹探查+全子宫及双附件切除术，同时进行全面分期手术。有生育要求的患者，经过全面的分期术确定肿瘤局限于一侧卵巢时（ⅠA或ⅠC），无论肿瘤分化程度如何，都可以保留子宫和健侧附件以保留生育功能。Ⅱ～Ⅳ期患者行肿瘤细胞减灭术。对于不适合立即接受手术的Ⅲ/Ⅳ期巨块型肿瘤患者，是否选择新辅助化疗仍有争议。EORTC-GCG和NCIC-CTG两项前瞻性随机对照研究均证实，新辅助化疗联合中间性细胞减灭术的治疗效果与直接行细胞减灭术患者的总生存时间在两组间无差异（中位总生存期分别为29和30个月），但新辅助化疗组的并发症发生率较低。因此，这些患者初治时也可选择新辅助化疗（1级证据）+中间性细胞减灭术。但以下几点需要注意：①化疗前必须通过细针抽吸、活检或腹水细胞学进行病理学诊断，确诊为卵巢癌；②由妇科肿瘤专科治疗时，患者的预后可得到改善，因此，是否选择新辅助化疗，必需由妇科肿瘤专科医生评估，确定患者确实不适合立即接受手术；③尽管新辅助化疗联合中间性细胞减灭术不会影响患者的预后，但支持这一结论的临床研究在试验设计方面仍存在一定缺陷。因此，NCCN专家组指出，只有病变广泛确实无法手术的Ⅲ/Ⅳ期患者才适合在初治时接受新辅助化疗联合中间性细胞减灭术。如果估计肿瘤能够通过手术切除，仍应选择先做手术，手术后再化疗。只有更多更可信的证据支持使用新辅助化疗联合中间性细胞减灭术时，这一方案才可作为首选。3.初治手术需要遵循的手术原则选择下腹正中纵切口，术中冰冻切片病理检查有助于判断肿瘤的良恶性。（1）病灶局限于卵巢或盆腔：应完成完整的分期手术，因有约30%的病例进行完整的手术分期后分期升级。进入腹腔后抽吸腹水行细胞学检查。然后对腹膜表面进行全面视诊，可能潜藏转移的腹膜组织或粘连组织都要进行病理活检。如果没有明显可见的腹膜病灶，则需进行随机活检并至少包括以下部位：双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下（也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样和病理学检查）。手术过程中应切除子宫、双侧附件、大网膜并尽力完整切除肿瘤保持不破裂。需要保留生育功能者，在符合适应症的前提下可保留子宫和健侧附件。此外，盆腔和腹主动脉旁淋巴结系统性切除术也是分期手术的重要组成部分。盆腔淋巴结切除术的范围包括髂内外血管表面和内侧的淋巴脂肪组织、闭孔窝内位于闭孔神经前方的淋巴脂肪组织，最好也将髂总血管周围的淋巴脂肪组织一并切除。行腹主动脉旁淋巴结切除术时，需要将位于下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的淋巴脂肪组织全部切除，上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平。对于交界性卵巢肿瘤患者，有证据显示淋巴结切除术和大网膜切除术可能发现潜在病灶从而使患者的期别升高，但同时也有证据显示，切除淋巴结并未改善总的生存期。另外恶性性索间质瘤患者的分期手术可不切除淋巴结。（2）病灶达到上腹部：行细胞减灭术，力求使残留肿瘤病灶直径小于1cm，即达到了满意的肿瘤细胞减灭术。术中仍应取腹水或行腹腔冲洗进行细胞学检查，即使这种做法可能不影响卵巢外病变的分期。切除子宫及双侧附件。切除所有受累的大网膜及一切肉眼可见病灶。切除能够切除的肿大或可疑淋巴结。盆腔外肿瘤病灶≤2cm者（即ⅢB期）应切除双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴结。为达到满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、脾脏、部分肝脏、胆囊、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管，当病灶累及膈下组织时，可行膈肌剥除术。在遵循上述手术原则的基础上，部分I期患者也可通过腹腔镜完成手术，但手术应当由有经验的妇科肿瘤专科医生完成，这种情况常见于预防性卵巢切除术中意外发现卵巢癌时。卵巢恶性肿瘤患者保留生育功能的指征为：所有期别的恶性生殖细胞肿瘤和交界性肿瘤、IA和IC期上皮性卵巢癌、IA和IC期性索间质瘤。除了恶性性索间质瘤进行分期手术时可不切除淋巴结，其他保留生育功能者都必须完成全面分期手术（包括淋巴结切除）以排除更晚期疾病。原发性粘液性卵巢癌并不常见，发现粘液性卵巢癌时，必须对患者进行全面的评估以排除消化道转移癌。粘液性卵巢癌应行阑尾切除术。其他上皮性肿瘤怀疑卵巢肿瘤有可能是转移时也应切除阑尾。上皮性卵巢癌和腹膜癌患者接受细胞减灭术后，如果残留肿瘤体积较小，术中可放置腹腔化疗管以便术后进行腹腔化疗。对于接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者，如有必要可行以下辅助性手术：腹腔穿刺术、胸腔穿刺术、胸膜剥脱术、输尿管支架放置术、肾造瘘术、肠道梗阻解除术、胃造口术、血管内置管术、停留式腹膜腔或胸膜腔插管置管术、肠道支架放置术及可视胸腔镜检查术。4.完整分期手术后的辅助治疗上皮性卵巢癌患者接受完整分期术后，主要根据肿瘤期别和分化程度来确定后续治疗方案。NCCN指南不推荐根据体外药物敏感试验来选择化疗药物，并建议每化疗2～4疗程后进行评估，以确定化疗疗效。（1）ⅠA或ⅠB期、G1患者因单独手术治疗术后的生存率超过90%，故术后可以不化疗，G2可以观察、也可以接受紫杉醇+卡铂方案静脉化疗，共3～6疗程。ⅠA或ⅠB期、G3和所有ⅠC期及透明细胞癌患者均需接受静脉紫杉醇+卡铂方案化疗，共3～6疗程。（2）Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期的患者，术后化疗可选择：①满意细胞减灭术后残余病灶＜1cm的Ⅲ期患者（GOG172试验结果，腹腔化疗比静脉化疗生存期延长16个月：65.6对比49.7个月，P=0.03，1级证据）和Ⅱ期患者可行腹腔化疗；②静脉化疗。化疗推荐使用紫杉醇类+铂类方案，共6～8个疗程（1级证据）。患者在化疗期间，需要至少每2～3个周期进行1次盆腔检查，如有必要还需进行全血细胞计数（包括血小板）、生化检查和影像学检查，在每次化疗开始前可抽血检查CA125的变化情况。指南推荐的紫杉醇+铂类方案共4种（均为1级证据），分别是①紫杉醇135mg/m2（静脉维持24小时，第1天）；在紫杉醇静脉用药结束后（第2天）使用顺铂75～100mg/m2腹腔化疗；第8天再使用一次紫杉醇腹腔化疗，60mg/m2（体表面积上限为2.0m2，），间隔3周，共6疗程。②紫杉醇175mg/m2（静脉维持3小时），随后使用卡铂（AUC=5.0～7.5，静脉维持1小时，第1天），间隔3周，共6疗程。③多西他赛60～75mg/m2（静脉维持1小时），随后使用卡铂（AUC=5.0～6.0，静脉维持1小时，第1天），间隔3周，共6个疗程。④紫杉醇80mg/m2（静脉维持1小时，第1、8、15天），卡铂（AUC=6，静脉维持1小时，第1天），间隔3周，共6疗程。上述化疗方案毒副反应有所不同，多西他赛/卡铂方案主要是中性白细胞减少。紫杉醇/卡铂3周疗方案主要是周围神经感觉异常。紫杉醇周疗方案主要为贫血。腹腔化疗方案主要是粒细胞减少、感染、疲劳、肾毒性、腹痛和神经毒性，在初期研究中，因为毒副反应太大只有42%的患者能够完成6个疗程的化疗。后来随着经验的增加，能耐受的患者的比例逐步增加。把顺铂剂量降为75mg/m2或快速输注有助于减少毒性。腹腔化疗也可以用于输卵管癌、原发性腹膜癌和癌肉瘤患者。紫杉醇周疗方案的毒性反应也比3周静脉化疗方案大，退出治疗的比例也较高。但也有研究表明周疗比3周静脉化疗方案能改善PSF（28对比17个月，P=0.0015）和3年生存率（72%对比65%，P=0.03）。目前已有证据显示一线治疗时可使用贝伐单抗进行维持治疗。但是目前的试验结果（尤其是GOG0218和ICON7）只显示一线治疗中加用贝伐单抗只是短期延长患者的无进展生存期（约2.4个月）。由于上述试验尚未公布最终的患者总生存时间，而且支持使用该药的证据质量强度较弱，因此，专家组推荐患者参与临床试验。此外，指南还特别指出，NCCN专家组目前不推荐将贝伐单抗作为与紫杉醇+卡铂联合使用的常规一线治疗药物。5.未完成全面手术分期时的处理若患者已接受手不完整的分期手术（指子宫、附件、大网膜未切除、分期记录不完整、有可能被切除的残留病灶），应根据肿瘤的期别和分化程度确定后续处理方案。疑为ⅠA或ⅠB期的G1患者，可完成全面分期手术；疑为ⅠA或ⅠB期的G2患者，可选择：①没有可疑病灶，若选择观察不化疗者需完成手术分期，选择化疗6疗程者可不进行手术分期；②有可疑病灶者完成分期手术。ⅠA或ⅠB期的G3患者，或ⅠC期（G1～G3）患者，疑有残留病灶者需完成手术分期，无残留病灶者可化疗6疗程或完成手术分期。Ⅱ，Ⅲ或Ⅳ期患者，有潜在可切除的残留病灶，行肿瘤细胞减灭术；怀疑有无法切除的残留病灶，可选择直接化疗6～8疗程，也可先行3～6疗程化疗，然后再行全面分期手术，术后再化疗。另外，透明细胞癌均按G3级处理。6.上皮性卵巢癌患者初始治疗结束后的随访患者达到完全缓解后（没有证据提示存在残留病灶时才可确定为临床完全缓解，需要满足的条件包括：体格检查未发现异常体征、CA125阴性、CT检查未发现病灶且淋巴结最大直径小于1cm），①前2年每2～4个月随访一次，第3～5年每3～6个月随访一次，5年后每年随访一次；②原来CA125或其他肿瘤标记物升高者，每次随访时复查CA125或其他肿瘤标记物；③如有指征，行全血细胞计数和生化检查；④盆腔检查；⑤有指征者行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET检查（支持PET为2B级证据）；⑥有指征者行胸片检查；⑦既往未进行家族史评估者，则需要进行家族史评价。对于Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ期患者治疗结束后达到临床完全缓解者，可选择观察随访或参加临床试验或使用紫杉醇进行维持治疗（2B级证据）。指南推荐的紫杉醇维持治疗方案为：紫杉醇135～175mg/m2,4周疗，共12疗程。Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ期部分缓解或进展者，按照持续或复发性肿瘤处理。7.随访发现肿瘤复发时的处理方法按照患者既往有无化疗时和复发类型可分为三种情况：①CA125升高或临床复发而既往未接受化疗，可行影像学检查（如临床需要行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET检查），之后按初始治疗原则处理；②CA125持续升高且既往曾接受化疗，可行影像学检查，之后可选择延迟治疗直至临床复发、立即按复发肿瘤治疗或参与临床试验；③临床复发且既往曾接受化疗，可先行影像学检查，再按持续或复发性肿瘤进行治疗。8.肿瘤持续或复发时的治疗初始化疗过程中肿瘤进展或稳定者，可选择：①参加临床试验；②支持治疗；③按复发治疗方案进行治疗。对于初始治疗后完全缓解，停止化疗后＜6个月发生复发（铂耐药型）或Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期部分缓解的患者，可选择：①参加临床试验；②按复发治疗方案进行治疗；③观察（2B级证据）。对于化疗停止6个月以上发生复发的卵巢癌患者（铂敏感型），可分为影像学/临床复发或生化复发（CA125升高但影像学未发现复发灶）。对于影像学/临床复发，可考虑二次细胞减灭术，术后再选择：①参加临床试验；②以铂为基础的联合化疗；③按复发治疗方案进行治疗。对于生化复发患者，可选择：①参加临床试验；②推迟治疗直至出现临床复发；③立即按复发方案开始治疗（2B级证据）。新版指南特别指出，强烈推荐复发患者参与验证新药的临床研究。从CA125升高到出现临床复发的中位时间为2-6个月。已有证据显示，CA125升高后立即开始化疗并不能改善患者的预后。内分泌治疗对于接受铂类药物后发生复发的卵巢癌患者治疗效果极为有限，目前，用于CA125升高的复发性患者，只有他莫昔芬等内分泌治疗（2B级证据）。如果患者已连续复发两次，她们再次接受治疗后获益的可能性极小。对于这些患者，处理时要注意遵循个体化原则。对于铂敏感型复发患者，推荐含铂方案化疗（1级证据），首选方案包括卡铂+紫杉醇、卡铂+紫杉醇周疗、卡铂+多烯紫杉醇、卡铂+吉西他滨（已有证据显示该方案可延长无进展生存期）、卡铂+脂质体多柔比星（已有证据显示该方案可延长无进展生存期）、顺铂+吉西他滨。单药化疗首选卡铂或顺铂。对于铂耐型复发性患者，推荐首选非铂类单药化疗，包括多烯紫杉醇、依托泊苷（口服）、吉西他滨、脂质体多柔比星、紫杉醇周疗或拓扑替康。上述药物的活性相似，用药后的缓解率分别为拓扑替康20%、吉西他滨19%、脂质体多柔比星26%、依托泊苷（口服）27%、多烯紫杉醇22%、紫杉醇周疗21%。近期的研究结果显示，拓扑替康周疗毒性反应的发生率及严重程度均低于5天用药，间隔3周方案。对复发卵巢癌可能有效的其他单药包括六甲蜜胺、卡培他滨、环磷酰胺、异环磷酰胺、伊立替康、奥沙利铂、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、培美曲塞和长春瑞滨。现有研究显示，使用白蛋白结合型紫杉醇后的缓解率为64%、培美曲塞为14%、异环磷酰胺为12%。对于铂敏感和铂耐药型复发性卵巢癌，贝伐单抗也是一种有效的药物，缓解率为21%。对于无法耐受细胞毒性药物的复发性卵巢癌患者和肿瘤对细胞毒性药物无反应的复发性患者，可接受内分泌治疗，可用药物包括他莫昔芬、阿那曲唑、来曲唑、醋酸甲地孕酮和亮丙瑞林。局部放疗也可作为一种姑息性治疗方式。近期的研究发现，一种名为Olaparib(AZD2281)的聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂对铂敏感性患者具有显著的活性，但它只对部分化疗耐受性卵巢癌患者有效（与BRCA阴性患者相比，该药对具有BRCA-1和BRCA-2突变的患者更为有效）。9.化疗原则和化疗药物反应的处理方法（1）化疗总原则a.鼓励卵巢癌、输卵管癌及腹膜癌患者在诊断或治疗时都参与临床试验。b.任何治疗开始前都应同患者就系统治疗的目标进行讨论。c.开始化疗前，必须确保患者的一般状态和器官功能能够耐受化疗。d.化疗患者应接受密切观察和随访，医生必须及时处理化疗过程中出现的各种并发症。化疗期间必须监测患者的血常规及生化情况。医生需要根据化疗过程中出现的毒性反应和治疗的目标对化疗方案及剂量进行调整。e.化疗结束后，医生需要对治疗效果、后续治疗及远期并发症的可能性进行评估。f.部分NCCN协作中心已经开展了可用来评估化疗敏感性/耐受性的检测项目（有些中心还开展了其它可用于评估化疗效果的检测项目），这些医疗中心可为患者提供多种效果相仿的化疗方案，而开展这些检测的目的是为化疗的临床决策提供参考意见；但是，即便有这些辅助检测方法，结合目前的证据质量和强度，仍不能根据这些检测结果来改变现行的标准化疗方案。（2）初治卵巢癌、输卵管癌及腹膜癌患者的化疗a.如果患者需要接受化疗，医生必须向其告知目前有多种化疗方式可供选择，包括静脉化疗（IV）、静脉联合腹腔化疗（IP）以及其他处于临床试验阶段的化疗方式（包括不同剂量和给药方案）。b.如果考虑联合进行腹腔化疗（IP）和静脉化疗（IV），医生有必要告知患者与单独进行静脉化疗相比，联合化疗的毒性反应更为明显（骨髓抑制、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代谢系统毒性和肝脏毒性的发生率和/或严重程度增加）。c.如果患者适合接受IP+IV联合化疗（顺铂IV，紫杉醇IV+IP）,化疗开始前患者的肾功能必须正常；此外，还需要结合患者所接受IP+IV化疗的用药方案对其进行内科功能评估，如果患者既往有其他内科疾病并且在化疗过程中可能发生病情恶化（如既往有神经病变），这些患者则不宜接受IV+IP联合化疗。d.患者每次接受顺铂前和用药后都必须进行水化，其目的是通过充分的静脉补液来减少肾毒性。每一疗程化疗结束后，医生必须对患者进行仔细检查以明确是否存在骨髓抑制、脱水、电解质紊乱、重要器官毒性反应（如肝脏毒性反应和肾脏毒性反应）和其他毒性反应。患者常需要在化疗结束后在门诊接受静脉补液以防止或治疗脱水。e.在NCCN指南最后的讨论章节中，附有原始参考文献，读者可参照这些文献来详细了解化疗的毒性反应、化疗药物的剂量、给药方式、疗程数和剂量调整方法。f.医生有必要向患者说明临床研究的开展状况以及患者是否能够参与临床试验，其中涉及的问题可能包括不同临床试验所用的治疗方法及其潜在益处和风险，而这些利弊与患者既往接受的化疗方案数有关。g.患者接受化疗前有必要了解自身的一般状况、重要器官的功能状态和既往化疗已导致的毒性反应。如有必要，医生可就姑息治疗事宜与患者进行讨论，对于部分患者，这种治疗也是一种可选的治疗手段。h.如果患者既往有铂类药物使用史，当这些患者因复发而再次需要化疗时，无论使用何种药物，只要药物具有骨髓毒性，骨髓毒性的发生率和严重程度都会增加。i.如果患者已多次使用卡铂和/或顺铂，再次使用时发生致命性过敏反应的风险即会增加。因此，医生有必要向患者告知发生过敏反应的风险、过敏反应的症状和体征；如果发生过敏反应，应该由有处理过敏反应经验的医生对这些患者进行治疗，而治疗也应该在有条件提供必要医疗设备的医院进行。j.患者因复发而接受化疗时，接诊医生需要熟练掌握化疗药物的代谢方式（是否通过肝脏或肾脏进行代谢）并能确定患者适合使用某种药物（如肝肾功能正常的患者可使用那些药物）。k.化疗开始前，接诊医生需要就所用化疗放疗方案与患者及其家庭医生进行讨论，讨论内容包括使用药物和化疗相关毒性反应。对患者进行宣教时，需要使患者了解如何预防和治疗过敏反应及并发症、如何减轻化疗不良反应的严重程度。（3）化疗药物反应的处理方法治疗妇科恶性肿瘤时，药物反应常见于使用铂类药物（发生率为16%）、多烯紫杉醇、脂质体多柔比星、奥沙利铂和紫杉醇（发生率为27%）的过程中。使用紫杉醇类药物时出现的反应主要和药物中含有蓖麻油类乳化剂有关，反应常出现在化疗的前几个疗程中。而使用铂类药物时出现的反应常出现在化疗的中间几个疗程中，首次和末次化疗时反倒不常见。化疗应当在具有急救措施的环境中进行。使用肾上腺素的指征是收缩压＜90mmHg，伴或不伴过敏反应的症状，给药剂量为0.3ml（1mg/ml）。a.化疗药物反应严重程度分级：轻度，属输液反应，通常由紫杉醇类药物引起，但铂类药物同样也可诱发，患者可表现为颜面潮红、皮疹和瘙痒。中度，最严重的反应为过敏反应，常由铂类药物引起，患者可表现为气促、血压变化并需要干预、呼吸困难、胃肠道症状，如恶心、呕吐等。重度（致命性），具有与中度反应相似的特点，但患者起病急，可出现呼吸功能障碍、严重低血压，也可出现恶心、呕吐等胃肠道症状。b.使用顺铂过程中出现药物反应时的处理方法：如果患者在首次用药时出现轻度药物反应，可减慢给药速度，停止给药后，这些反应会很快缓解；此外，也可给予抗组胺类药物。初步处理后建议请变态反应专科会诊，如果专科医生认为患者的生命体征仍处于稳定状态，可继续用药，给药前使用抗组胺药（如苯海拉明、羟喹）、糖皮质激素（如甲强龙、氢化可的松）和H2受体阻滞剂（雷尼替丁、法莫替丁）。如果药物反应不是在首次用药时出现，应停止给药并给予抗组胺药，若症状仍无法缓解则给予皮质激素±肾上腺素（肌肉注射），症状继续恶化发生心跳呼吸骤停时，则应及时进行心肺复苏。应尽可能请变态反应专科会诊，并由专科医生评估是否适合继续使用铂类药物。这些患者适合接受脱敏治疗，需要注意的是，相关治疗应当由有治疗经验的专科医生进行。如果患者出现中度药物反应，应立即停药并吸氧、吸入支气管扩张剂、使用H2受体阻滞剂和糖皮质激素，如果有必要可用肾上腺素肌注。建议变态反应专科会诊并对患者进行评估，只有专科医生认为可继续用药时，才能给药。同样这些患者也适合接受脱敏治疗（注意事项同上）。如果患者出现重度药物反应，应立即停药并马上使用肾上腺素肌肉注射，同时吸氧、吸入支气管扩张剂、使用H2受体阻滞剂和糖皮质激素。如有必要可使用生理盐水快速滴注以扩容。建议变态反应专科会诊并对患者进行评估，专科医生最好有脱敏治疗的经验，只有他们认为可继续用药时，才能给药。同样这些患者也适合接受脱敏治疗（注意事项同上）。c.使用紫杉醇类药物、脂质体多柔比星或生物治疗制剂时出现的药物反应及处理方法：该类药物出现的药物反应与铂类药物导致的反应相似，但中重度患者还会出现胸、腹、盆腔及背部疼痛，并诉有濒死感或感到急剧恐慌或焦虑。使用上述药物时，只要发生药物反应就要立即停药。轻度患者在停药后，症状会很快缓解，也可使用抗组胺药对症治疗，只有当患者生命体征稳定、专科医生认为可用药时，才能减慢给药速度并继续给药，给药前需要进行预防性用药（私用抗组胺药、糖皮质激素和H2受体阻滞剂）。发生中度反应时，还可予吸氧、支气管扩张剂吸入、H2受体阻滞剂和糖皮质激素，必要时可使用肾上腺素肌肉注射，而重度反应患者一般都需要使用肾上腺素。有脱敏治疗经验的变态反应专科医生参与这些患者的评估和治疗是极为必要的。只有他们认为患者可继续用药时才能给药。这些患者都适合接受脱敏治疗（注意事项同上）。（二）交界性上皮性卵巢肿瘤（低度恶性潜能）1．初始治疗任何期别的交界性卵巢肿瘤患者，都可在全面分期后接受保留生育功能的手术。如果患者不要求保留生育功能，则行手术分期或减灭术。手术后，病理检查未发现浸润性种植者，可予观察，如果发现浸润性种植，可选择观察或参照上皮性卵巢癌进行治疗（2B级证据）。交界性卵巢肿瘤患者进行分期手术时，切除淋巴结和大网膜的目的在于明确分期，并不能改善患者的预后。2．既往曾接受手术但分期不完全如果患者接受了分期不完全手术，后续治疗需要结合患者的生育要求。对于无生育要求且无浸润性种植（或无法确定有无浸润性种植）的患者，可行全面分期手术或观察；对于既往手术发现浸润性种植的患者，可进行全面分期手术，也可进行观察（2B级证据）或参照上皮性卵巢癌进行治疗（2B级证据）。如果患者有生育要求，如果既往手术未发现浸润性种植（或无法确定有无浸润性种植），可观察或行保留生育功能的分期手术；如果既往手术已发现浸润性种植，可选择：①行保留生育功能的全面分期手术（2B级证据）；②观察（2B级证据）；③按照上皮性卵巢癌进行治疗（2B级证据）。值得注意的是，对于未发现浸润性种植的交界性卵巢肿瘤患者，由于化疗不会改善她们的预后，因此，不推荐这些患者术后接受化疗。3．随访和复发时的处理交界性上皮性卵巢肿瘤患者初治结束后的随访内容包括：①每3～6个月随访一次，共5年，以后每年随访1次；②包括盆腔在内的体格检查；③行保留生育功能手术的患者，如有需要可行超声检查；④如首次确诊时，CA125等肿瘤标记物升高，每次随访时均需复查；⑤如有指征，行全细胞计数和生化检查；⑥单侧附件切除者生育后，考虑完成全面手术（2B）。随访中发现临床复发者，如果条件适合，可行手术探查+减瘤术，对于无浸润性病灶者可观察，有浸润性病灶者考虑参照上皮性卵巢癌治疗（2B级证据）。（三）其他少见病理类型卵巢肿瘤的治疗1．恶性生殖细胞肿瘤任何期别的恶性生殖细胞肿瘤患者初治时都可接受保留生育功能的手术，无生育要求者则行全面分期手术。Ⅰ期无性细胞瘤和Ⅰ期，G1未成熟畸胎瘤患者术后不需要化疗。其他患者均需接受术后化疗。推荐化疗方案：博来霉素30U/周，依托泊苷100mg/（m2·天）（第1～5天），顺铂20mg/（m2·天）（第1～5天），共3～4个疗程（3个周期为2B级证据）。如考虑使用博来霉素，建议行肺功能检查。对于某些ⅠB～Ⅲ期的无性细胞瘤患者，降低化疗毒副作用至关重要，可考虑给予3个周期的EP（依托泊苷+卡铂）化疗（卡铂400mg/m2，第1天，依托泊苷120mg/m2,第1～3天，每4周为1疗程）。化疗后临床完全缓解者，可用术前升高的肿瘤标志物作为随访的指标，可每2～4个月复查一次，共2年。随访过程中发现复发和标志物升高，可再次化疗（2B级证据）或给予大剂量化疗加骨髓移植（2B级证据）。再次化疗未达到临床完全缓解，则按照少见病理类型卵巢肿瘤复发治疗方案进行处理。化疗后影像学检查有残留肿瘤，但肿瘤标志物正常者，可考虑手术切除或观察。手术发现为坏死组织，可用术前升高的肿瘤标志物作为随访的指标，每2～4个月复查一次，共2年，后续处理方式同上；手术发现为肿瘤残留时，可考虑使用含铂方案化疗（2B级证据）或观察（2B级证据）；如果为畸胎瘤，当有临床指征时可行CT或其他影像学检查；如果肿物仅为坏死组织，则按照上述随访方案进行随访。化疗后肿瘤标记物仍持续升高且有残留病灶时，可使用TIP(紫杉醇/异环磷酰胺/顺铂)方案或大剂量化疗加骨髓移植，强烈推荐这些患者转诊至专科医院接受治疗。2.恶性性索间质细胞肿瘤有生育要求的ⅠA/ⅠC期卵巢间质细胞肿瘤患者初治时可接受保留生育功能的手术，无生育要求者则行全面分期手术。需要注意的是，行保留生育功能手术时应完成分期，分期手术中可不切除淋巴结。Ⅰ期、低危患者术后可观察；Ⅰ期中危（肿瘤中包含异质性成分）和高危患者（如肿瘤破裂或低分化），术后可观察或使用含铂方案化疗（均为2B级证据）。Ⅱ～Ⅳ期需接受含铂方案进行化疗（2B级证据）或对局限性病灶进行放疗（2B级证据），化疗首选方案为BEP方案或紫杉醇+卡铂。治疗后临床复发的Ⅱ～Ⅳ期性索间质细胞肿瘤患者，可选择参加临床试验、考虑再次细胞减灭术或按复发治疗。3.恶性混合性苗勒氏瘤恶性混合性苗勒氏瘤患者应先接受全面分期手术，Ⅰ期术后行化疗（化疗方案参照上皮性卵巢癌诊疗指南），Ⅱ～Ⅳ期或复发者参照上皮性卵巢癌指南治疗。4.其他少见病理类型卵巢肿瘤复发时可选择的治疗方案恶性生殖细胞肿瘤复发治疗方案包括大剂量化疗加骨髓移植、化疗、放疗和支持治疗。化疗方案包括：顺铂+依托泊苷、多西他赛、多西他赛+卡铂、紫杉醇、紫杉醇+异环磷酰胺、紫杉醇+卡铂、紫杉醇+吉西他滨、依托泊苷+异环磷酰胺+顺铂（VIP）、长春新碱+异环磷酰胺+顺铂(VeIP)、长春新碱+更生霉素+环磷酰胺(VAC)、紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂(TIP)。恶性性索间质细胞瘤复发治疗方案包括使用芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑）、贝伐单抗（治疗颗粒细胞瘤）、亮丙瑞林（治疗颗粒细胞瘤），也可进行化疗、放疗或支持治疗，化疗方案包括多西他赛、紫杉醇、紫杉醇+异环磷酰胺、紫杉醇+卡铂、他莫昔芬、长春新碱+更生霉素+环磷酰胺（VAC）。

（一）公益食堂 这家饭店始建于上世纪七十年代末，是生产队的食堂，主要靠生产队拨款维持运转。村民们每顿饭只要交1分钱的饭费就可以随便吃。当然饭菜也很简单，就是萝卜白菜馒头。 生产队领导曾经教导我们：“食堂是公益机构，要体现公益性。食堂职工要履行‘救饥扶饿’的神圣职责。”我们一直把这些教诲铭记在心。有的村民连1分钱的饭费都交不起，我们就让他进来白吃； 食堂门口经常有乞讨者，我们就从后厨给他们拿饭吃。反正这些都会由生产队给买单。就这样，我们食堂的口碑一直很好。由于我们工作时都穿着白大褂，甚至有人称我们为“白衣天使”。 到了八十年代，食堂归村委会管理。虽然每顿饭的成本已经涨到了5角，但村委会给食堂足额补贴，所以村民们一直享受着“1分钱吃饱”的优惠价，食堂职工也一直在履行着“救饥扶饿”的神圣职责。 （二）聪明绝顶的村长 九十年代初，村长说，村委会的平房太寒酸了，要盖一座办公大楼。村干部们异口同声地表示支持，负责基建的村长小舅子和负责后勤的村长表弟更是热烈欢呼。村委会的分支机构很多，有犁地部、播 种部、浇水部、收割部、打场部、拾荒部、养猪部、喂猪部、杀猪部、卖猪部……等等，按照每人400平方米的办公面积计算，至少要盖80层大楼。可是钱从哪里来呢？ 村里开会研究了三天三夜，最后，聪明绝顶的村长想出了一个聪明绝顶的办法：把食堂改名为“瓷器饭店”，也就是“市场化”；村委会只给食堂拨款40%，让食堂自筹60%。所谓“自筹”，就是让食堂 向吃饭的村民收钱。这样，就可以减轻村里的财政负担，省出盖大楼的钱。 村委会的会计算了算帐，说道：“现在每顿饭的平均成本是3元，村里补贴1.2元，食堂只要把饭费从1分涨到1.8元就可以了。我散会之后就去安排。” 村长瞪了会计一眼，喝斥道：“你脑子有毛病吗？现在村民们本来就对物价敏感，村委会要是宣布把饭费涨到原来的180倍，村民们还不把村委会砸了？” 会计说：“那咋办？不涨饭费，食堂靠啥自筹资金？” 村长笑了笑，说道：“我自有办法！” （三）以餐具养食堂 第二天，瓷器村村委会发布了一份名为《以餐具养食堂》的红头文件。文件规定，为解决公立食堂经费不足的问题，现允许食堂向顾客收取“餐具费”。餐具费的收入，将用于弥补饭费收入的不足。 从此以后，村民们到食堂吃饭，除了支付1分钱的饭费以外，还要支付1至5元的“餐具费”。“1分钱吃饱”的时代一去不复返了。村民们纷纷议论：“村委会控制了饭费的上涨，真是亲民爱民！食堂加 收了餐具费，真是贪得无厌!” 九十年代，瓷器村的经济形势一片大好，是大好，不是小好。村委会陆续购买了18辆奔驰、18辆广本、18辆帕萨特，村长包养了两个小媳妇，还把儿子送到河对岸的阿麦瑞克村上学。其他村子受了灾， 村委会慷慨捐款。村干部的工资，也一次又一次地上涨。 当然，村民们不知道，村委会对食堂的拨款比例却是逐年减少的。到了1998年，拨款比例下降到了10%。这10%的拨款，还经常无法按时到位，有时还会被村委会赖帐不给。这时的“瓷器饭店”，虽然对 外还宣称是“公立食堂”，但实际上已经跟自负盈亏的私营饭店相差无几了。 这期间，村委会也觉得1分钱的饭费实在是低得可笑，于是也给上调了几次。1998年，饭费调到了2元。但是，这时的饭菜档次也提高了很多，物价也涨了很多，每顿饭的成本已经涨到了5元至20元，饭费 加上餐具费收入仍然不足以收回成本。食堂没办法，只好采购了一些中高档餐具，以便提高“餐具费”收入，用于弥补饭菜的亏损。此外，食堂还引进了南非鲍、澳洲龙虾、神户牛肉等高档菜，这些菜可以在2元饭费之外单独定价，卖到上百元，既可以满足高端顾客的需求，也可以增加一些收入。（四）四个难题 2000年，村委会的会计奉命对食堂进行调查，发现了几个问题，汇报给了村长。 第一个问题：随着物价的上涨和食谱的更新，每顿饭的成本已经涨到了10至30元。但是，按村委会的定价，饭费仍然只能收2元钱。即使加上餐具费和少量高档菜的收入，食堂仍然是亏损的。照这样下去 ，食堂就会倒闭。如果食堂倒闭了，村民们没处吃饭，就会来找村委会算帐。如何避免食堂倒闭？ 第二个问题：随着村民的餐饮需求的增长，食堂的工作量比以前增加了好几倍。但是，食堂的职工编制没有增加。因此，食堂现有职工不得不长期、常态超负荷工作。他们每天凌晨3点就要上班，晚上23 点才能下班。遇到吃夜宵吃到后半夜的顾客，他们只能强打精神，加班奉陪。增加了的这部分工作量，不是靠增加人员来完成的，而是靠现有职工无偿加班、放弃节假日、牺牲个人.权益来完成的。食堂 职工对此有意见，如何平息？ 第三个问题：在这二十多年中，餐饮行业发生了巨大的变化。现代餐饮已经变成了一门高技术含量的行业。一个人要想当厨师、服务员，先要以高分考入大学，读5年本科，其中大部分人又读了3年硕士 ，厨师长、厨师、领班等职位甚至只录用博士。新职工在正式工作前，要经过漫长、艰苦、低薪的见习期和轮转期，从摘菜、刷碗、拖地、端盘子做起。正式步入工作岗位后，终生都要进修、学习、钻 研，紧追餐饮行业前沿，才能胜任工作、保住饭碗。顾客对饭菜的口味、色泽、形态、火候、营养、卫生、充饥能力、刀工精度、数量精度等方面以及配套服务的要求非常高，食堂职工必须遵循复杂而 严格的技术标准，精工细作，精心服务；一旦出现疏漏，就可能被告上法庭、定罪判刑。因此，食堂职工的工作难度、工作量、心理压力和从业风险都比较大。食堂职工的付出显著超过了其他大部分职 业，但是，食堂职工的工资标准却并不高。食堂职工对此有意见，如何平息？第四个问题：村民们缴纳了沉重的税赋，却不能享受“1分钱吃饱”的福利待遇，每顿饭除了要花2元饭费以外，还要花几元、几十元的餐具费。如果想吃鲍鱼、龙虾，还要花成百上千元。因此村民们纷 纷抱怨“吃饭贵”。食堂的职工、灶位、桌位、餐具等资源都比较紧张。在高峰时段，前来吃饭的村民甚至会找不到桌位，上菜速度也会变慢。因此村民们纷纷抱怨“吃饭难”。如果村民们发现“吃饭 贵”和“吃饭难”是由村委会缩减食堂拨款引起的，就会责怪村委会。如何避免村民们发现？ 村长听完这四个问题，一言不发，只顾眯着眼睛抽烟。会计不敢多嘴，也只是一言不发地看着村长。等到一袋烟抽完了，村长才转过头来，问会计：“你说，食堂的职工是人还是神？”会计弄不清村长 葫芦里卖的什么药，只好老老实实地回答道：“当……当然是人，不是神。怎么啦？”村长点了点头，说道：“这就好！只要他们是人，不是神，就好办了。” 村长显然已经有了一个好办法！ （五）一箭四雕 第二天下午，被村长派去食堂查账的会计兴冲冲地跑回来，向村长报告：“查到了！我查到了！” 村长说：“别着急，坐下慢慢说。” 会计坐下，喘了一口气，继续说道：“我仔细审查了食堂的餐具帐目，终于发现，他们在采购鲍鱼的时候收取了供应商的1000元回扣。其中500元用于购买消毒柜，100元用于维修灶具，100元用于更换灯 泡、水龙头；给几名干部和厨师长每人发了30元的奖金；最后给厨师和服务员补发了上月拖欠的工资，每人5至10元不等。” 听完汇报，村长狡黠地笑了：“好啊！我就知道，他们是人，不是神！” 会计不明白，就问村长：“您这是什么意思？” 村长说：“他们不是神仙，所以他们不可能凭空变出米面肉菜、水电煤气、桌椅碗筷。如果没有拨款，他们就只能靠歪门邪道来维持食堂运转。他们不是神仙，所以他们忍不住疾苦清贫、高付出、低回报，他们会自己设法用歪门邪道来弥补收入。” 会计讪讪地问：“那，咱们村里是不是要严查一下，刹刹他们的歪门邪道？” 村长斩钉截铁地说道：“不！我就是要让他们搞歪门邪道！” 会计纳闷了，问村长：“为什么？” 村长叹了一口气，说道：“亏你跟了我这么多年，怎么还是不开窍啊？你昨天说的四个问题，第一是食堂入不敷出，第二是职工又苦又累，第三是职工收入微薄，第四是村民吃饭贵、吃饭难。你说，这 四个问题的原因是什么？” 会计不假思索地答道：“这个我知道！食堂入不敷出是因为村里给食堂的拨款少，又不允许食堂涨价；食堂职工又苦又累是因为村里给食堂的编制太少，食堂又没钱雇临时工；食堂职工收入微薄是因为 村里给食堂定的工资标准太低；村民吃饭贵，是因为村里给食堂拨款少，食堂只能向村民收钱，村民跟以前的‘1分钱吃饱’比较，觉得现在吃饭贵；村民吃饭难，是因为村里给食堂的拨款和编制少，食 堂建设和人员不足。” 村长说：“不错，你这个会计还算没白当。那你说，这四个问题，归根结底是谁的责任？” 会计张口刚想说，又给咽回去了。 村长厉声问道：“你说，是谁的责任？” 会计诚惶诚恐地看着村长，结结巴巴地答道：“是、是、是村委会的责任……” 村长冷笑了两声，干笑了两声，又大笑了两声，最后和颜悦色地对会计说：“你答对了。但是，我要让全村人都相信，这是食堂职工的责任！” 会计纳闷地问：“怎么让他们相信呢？” 村长说：“就是要让食堂搞歪门邪道！村委会表面上要打击回扣，但实际上要纵容甚至鼓励食堂从供应商手里拿回扣！” 村长接着讲道：“回扣可是个好东西。第一，回扣给食堂提供了资金来源，弥补了饭费价格过低和拨款不足造成的亏损，维持了食堂运转，掩盖了村里拨款不足的事实。第二，回扣可以用来给职工发工 资奖金，安抚职工队伍，让他们忘记辛苦劳累，甘心做牛做马，卖命加班劳动。第三，按照村民们的一般观念，“回扣”肯定是非正义的。村民们一听说食堂收了回扣，肯定会非常痛恨食堂，于是就把 眼光全都盯在食堂职工身上，向他们发泄怨恨，就不会找咱们村委会的麻烦了；同时，村委会隔三差五地假装打击一下回扣，还会赢得村民的拥护和爱戴。这样，你昨天所说的四个问题就全都解决了， 村委会还不用花一分钱！” 会计的嘴巴张得老大，半天才回过神来，赞叹道：“村长，您真是太高明了！这是一箭四雕啊！” （六）发动村民斗食堂 晴空万里，阳光明媚。瓷器村办公大楼的第44层，4444房间，正在召开“瓷器村宣传工作动员大会”。会议由村长亲自主持，广播站站长、板报组组长、标语队队长、治保会主任等人参加了会议。 村长指示，在今后针对食堂的宣传报道中，要掌握几个“混淆”。 第一，要混淆“被动避害”和“主动趋利”。食堂如果没有供应商回扣、高档餐具的餐具费、高档饭菜的饭费等收入，只靠拨款和2元饭费，根本不可能维持运转。食堂的厨师、服务员如果不向顾客推荐 高档餐具和高档饭菜，就拿不到工资，久之则被辞退。食堂不可能坐等倒闭，职工不可能坐等辞退，因此他们主要是在执行政策、被动避害、维持生计。但必须通过宣传教育，让村民们认为他们是在主 动趋利、利用专业技术进行敛财致富，以激发村民们对他们的仇恨。 第二，要混淆“合理收入”和“暴利收入”。从行业的技术含量、难度、风险、工作量、付出代价等方面来衡量，食堂职工的合理收入水平应在1000元左右，但现在大多数职工即使加上回扣工资也只能 拿到600元。必须通过宣传教育，抹杀这个行业的特殊性，用低学历、低技术、低难度、低风险、低劳动强度的职业的低微收入水平与之做比较，充分利用村民们“患不均”的心理，让村民们认为食堂职工拿600元就是暴利，以激发村民们对食堂职工的仇恨。 第三，要混淆“府败领导”和“普通职工”。在食堂里，确实有些领导，依靠回扣拿到了每月数千元的暴利收入，但这部分人的比例在1%以下。实际上，99%的普通职工拿着偏低的工资，却在加班加点、 受苦受累、牺牲奉献。必须通过宣传教育，让村民们认为，所有食堂职工都依靠回扣拿到了暴利收入，都富得流油，都有八套房、十辆车、一百个小老婆，以激发村民们对他们的仇恨。 第四，要混淆“正当的高价账单”和“不正当的高价账单”。有些高档饭菜本来就应该是高价，但在宣传报道时，必须淡化饭菜本身的档次和价值，而要强调账单上的高额数字，让村民们认为食堂在宰 人，以激发村民们对食堂的仇恨。 村长最后总结道：“食堂职工都是普通人，必然会带有普通人的各种缺点。你们要细心挖掘，将小事扩大化，将个案普遍化，将鸡毛蒜皮上纲上线，让村民们认为食堂职工都是十恶不赦的大贪屋犯、大 杀人犯、大渎职犯。顾客与食堂发生纠纷时，你们要大篇幅报道顾客的声音，尤其要用浓墨重彩渲染顾客多么悲惨、痛苦、无助，同时，要少报道或者不报道食堂的声音，不给食堂任何辩解的机会。要 抢在事实查清之前，先行认定食堂职工一定有罪，先行认定顾客一定有冤。要通过“一言堂”式的报道，把食堂彻底批倒、斗臭。等到食堂的负面形象树立起来之后，他们的正当做法也会被怀疑为营私 牟利，他们的好心好意也会被怀疑为驴肝肺，村民们将再也听不进他们的澄清辩解，他们一张嘴就会被村民们视为狡辩，他们中的大多数人加班加点、吃苦受累、牺牲奉献更是会被完全忽略。村民们会 认为，“吃饭贵”“吃饭难”是食堂职工造成的！” 从此以后，揭批食堂和食堂职工的新闻报道就没有停歇过，每隔一两年还会掀起一次高潮。 （七）两千元的馒头 2008年的某一天，村民张三到食堂吃馒头，咬了一口，就抱怨道：“一点味都没有！来个水煮鱼！”服务员端上水煮鱼，张三吃了一口，又说道：“太辣了，没法吃！拿菜谱来！”服务员拿来菜谱，张 三点了一只1200元的龙虾和一瓶1000元的茅台。酒足饭饱之后，张三叫服务员结帐。服务员拿来账单，一共是2235元。张三跳了起来：“什么？这么贵？你们想钱想疯了？” 第二天，瓷器村村头的黑板报上登出了一条新闻，标题用醒目的特大号黑体字写道：“吃个馒头竟花2200元”。正文里说：“村民张某，来到食堂，仅仅是想吃个馒头。最后结帐的时候，他却要面对 2200多元的天价账单！当张某质询食堂收费的时候，食堂经理竟然理直气壮地说，收费合理，计费无误！”看了这条新闻之后，村民们都气愤无比，异口同声地指责食堂黑心宰人。 （八）吃饭饿死 2009年的一天，村民李四在食堂里吃饭，吃着吃着，忽然想起了前几天跟邻居因宅基地打架的事。他越想越气，竟然气得心脏病发作，倒地身亡。李四的老婆孩子、三姑六舅、街坊邻居听说李四死在了 食堂，赶忙扛着锄头锹镐，跑到食堂，让食堂赔钱。他们说：“在你们食堂吃饭时死了，所以就是被你们给活活饿死的！是你们没有尽到救饥扶饿的义务！” 瓷器村板报组在第一时间赶到现场，采访了李四的家属，连夜赶写了一篇催人泪下的板报文章。文章说：“李某，一个身板硬朗的汉子，谈笑风生地走着进了食堂，一个小时后，却身躯冰冷地蒙着白被 单，被抬了出来。他只是想来吃一碗白米饭，他的老婆孩子还在家里等着他。他的儿子明天就要满6周岁了，李某早就答应儿子，要在家里陪他过6周岁生日，要送给他一本漫画书作礼物。然而，谁能想 到，仅仅一顿饭的功夫，父亲与儿子，阴阳两隔。刚买来的漫画书还在李某的衣兜里，还带着他的体温，但他再也不能亲手送给儿子了。他还有个12岁的女儿，正在上小学。李某是家里唯一的劳动力，他死后，谁来负担女儿的学费？恐怕女儿只能辍学，去城里打工，用她那双稚嫩的小手去赚钱养家……”最后，文章义正词严地说道：“食堂，本来是救饥扶饿的神圣殿堂，现在却变成了要命的鬼门关 ，把顾客活活饿死。厨师的道德何在？服务员的良心何在？呜呼哀哉！呀买代！”板报发表几个小时后，黑板周围的墙面上就写满了村民们义愤填膺的跟帖。村民们说：“把厨师捆起来，也让他活活饿死！”“把服务员千刀万剐，以告慰冤死的顾客！”“所谓食堂，就是榨干你的钱 再把你活活饿死的地方！” （九）天价芦笋 2010年初，村广播站的记者小刘为了搜集新闻素材，开始调查食堂饭菜的原料价格。终于，在一个偏僻的深山林区，他发现农民出售鲜芦笋的价格只要0.1元一斤，而一盘烧芦笋在瓷器村食堂里却要卖到 10元。他敏感地意识到，这可能是个绝好的新闻素材！经过调查，他发现，农民以0.1元的价格把芦笋出售给本村蔬菜商，蔬菜商以0.2元的价格出售给乡蔬菜站，蔬菜站以0.4元的价格出售给蔬菜商贸公 司，蔬菜商贸公司以0.8元的价格发往各地的蔬菜商贸公司；食堂本地的商贸公司以0.8元的价格购进后，以1.6元的价格出售给蔬菜批发站，蔬菜批发站以3.2元的价格出售给食堂；食堂制作烧芦笋这道 菜时，还用到了肉和蘑菇，除去肉和蘑菇之后，芦笋折合6.4元。 看着这些数据，小刘有些失望，因为每个环节的毛利率都是50%，食堂环节并不比其他环节的利润更大。而且，食堂还提供了高技术含量的烹饪和配套服务，烧芦笋的利润还要用于补贴廉价饭菜的亏损。 小刘又了解到，一个蔬菜推销员，收入相当于一个博士学历的厨师的几倍、十几倍，这也从侧面说明了，食堂应该不是获利最多的环节。最后他还发现，食堂大多数饭菜的加价率没有芦笋这么高，芦笋 只是少数特例。小刘不禁发起愁来，这稿子该怎么写呢？广播站站长听了小刘的汇报之后，哈哈大笑：“这很容易写嘛！来，我教你。” 几天以后，题为《天价芦笋，百倍利润》的文章在村广播站播出了：“一斤芦笋的出厂价只要1角钱，但食堂卖给村民的价格却是100角！芦笋的价格暴涨了100倍！这天价的芦笋，简直比黄金还要暴利， 比贩毒还要暴利啊！看到如此确凿的铁证，我们终于知道‘吃饭贵’的原因是什么了！食堂本是公益机构，应以‘救饥扶饿’为天职，但如今却成了厨师、服务员、洗菜工们敛财致富的暴利机构，吃饭 焉能不贵！” 这正义的声音，从村广播站的大喇叭里播出来，传到瓷器村的家家户户。村民们听到这“百倍利润”的芦笋，气得肺都要炸了，恨不能立刻把食堂砸了，把厨师、服务员、洗菜工们碎尸万段。 （十）女工喝水330公斤 2011年，为了让村民们“明白消费”，村委会规定，食堂必须给顾客打印“收费明细”，要细到每种原料、每项服务。比如说，洗菜所用的水，不能直接摊到菜价中，而必须单独列在“水费”一栏中。 菠菜、油菜等绿叶蔬菜，按村委会规定，需要多次浸泡清洗，以便除去农药、化肥，因此用的水比较多，平均每盘菜要用5升水。 村里有个女工，在食堂吃了一个月的饭，每天都要点两盘炒菠菜，因此每天都会用10升左右的洗菜水。再加上炒菜做饭过程中用到的水，每天的“收费明细”上总共会列出11升水。一个月下来，就是330 升。 村板报组的组长听说了这件事，赶忙责令板报员小张写一篇文章，报道一下。 小张犯了难，对组长说：“每天用11升水，其中10升是洗菜的 ，很正常的嘛，有什么可报道的？” 组长启发道：“洗菜用10升水很正常，但如果喝10升水呢？还正常吗？每天总共11升水，听起来不多，但一个月的加起来就是330升，就是330公斤！听起来多不多？一个女工的肚子里能装下330公斤水吗 ？” 小张听完之后，豁然开朗，赶忙跑回去奋笔疾书。不多时，一篇义正词严、文采飞扬的文章诞生了。村头板报刊载了这篇文章，标题叫做《女工在食堂“被喝水”330公斤》。文章写道：某女工，仅仅是 想吃一盘炒菠菜，但在最后结帐但时候，却看到收费明细清单上赫然写着“自来水330公斤”！一个女工的肚子里能装下330公斤自来水吗？食堂的乱收费已经到了不顾常识、不知廉耻的地步！ 正巧，村里的“老大妈合唱团”正在村头排练红歌。团长张大妈看到板报标题后，都没看正文，就把嘴一撇，评论道：“不用问，肯定是食堂乱收费！”旁边的李大妈、刘大妈、赵大妈、王大妈纷纷附 和：“对！肯定是乱收费！” 孙大爷、钱大爷遛早，路过板报墙，看了板报之后，用拐棍指着食堂方向，气呼呼地说道：“食堂太不象话了！人怎么能喝下330公斤自来水？拿我们当傻子呢？我们的眼光可是雪亮的！” （十一）结局 村委会的大楼依然矗立着，村干部的生活依然滋润着。村民们依然自费掏钱吃饭，怨气冲天。食堂职工依然加班加点、累死累活、忍气挨骂。厨艺比较好的厨师，大都辞职改行，或者去别的村子当厨师 了。年轻人看到食堂里的工作状况和厨师的社会地位，也都不愿意学厨师专业。食堂里剩下的职工，因为待遇差、身体疲劳、心情憋闷，工作积极性也不高。因此，食堂的服务水平越来越差，饭菜越来 越难吃。由于工作太繁忙、太劳累，后厨和前堂都经常出错，比如把盐当成白糖、把醋当成酱油、把菜上错桌、给顾客算错账。村民们当然因此更加痛恨食堂的厨师和服务员们。 村长的儿子在阿麦瑞克村读书毕业了，把户口留在了阿麦瑞克村。村长和媳妇带着金银细软，投奔儿子去了。跟村长有关系的人，诸如村长的小舅子、表弟、外甥，村长老婆的“相好的”，以及村长老 婆的“相好的”的“相好的”，都在村里的历次“民心工程”中发了大财，盖起了别墅，开上了豪车。 村民们依然觉得“吃饭难”“吃饭贵”。每次觉得心里堵得慌的时候，就跑到村头的板报墙前面，虔诚地拜读每天晚上准时更新的板报。读完板报，顿时觉得瓷器村是世界上最幸福的村子，自己是世界 上最幸福的村民。当然，村民们依然不能忘记那个可恨的食堂。在茶余饭后，村民们经常会骂上几句：“他娘的！砸烂这个黑心食堂！打死这群黑心厨师！”

这位护士叫玛丽，在纽约一家医院已经工作了三年。 这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。 一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。 但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。 首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职！”最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。 护士工作辛苦是众所周知的，在美国，护理业成为非常受人尊敬的职业，除了护士较高的薪水和待遇外，我相信还有很多其他原因。 如果是在我们国家呢？ 领导先劈头盖脸训斥玛丽：“你怎么能犯这种低级错误？现在医患关系这么紧张，医院没错还天天被人揪斗呢，你这不是给咱们院长找麻烦吗？”护理部召开紧急会议， 最终，本着对患者负责、对护理部负责、对医院负责、对社会主义医疗卫生事业负责、对全太阳系、全银河系、、全宇宙（含异次元空间）负责的态度，、扣发玛丽当月奖金，全院通报批评。、患者听说自己险些被发错药，、大怒，跑回家安排了一番。一个小时后，三十多个壮汉高举着“无良医院，还我公道”的伟大旗帜，闯入医院，把护理站砸了个稀巴烂。院长赶忙前来交涉处理，这些壮汉声称，他们都是患者家属，其中六个是患者的哥哥，七个是患者的弟弟，五个是患者的舅舅，九个是患者的爸爸…… 他们要为患者讨还公道，“公道”的具体内容是：赔一百万（必须是现金，不连号的旧钞），否则就向媒体“报料”。然而，还没等双方开展进一步的协商，新闻嗅觉极其灵敏的无冕之王——记者就蜂拥而至了。记者们赶到护理站的废墟上，把玛丽围在中间。CC**记者问玛丽：“你为什么发错了药？” 玛丽回答道：“是我疏忽大意，我承认自己的错误，以后一定注意认真核对。”记者又问：“你觉得有什么客观原因吗？”玛丽说：“主要是我自己的错误。” 记者继续友好、和善、循循善诱地开导她：“也不能全怪你吧，难道一点客观原因都没有吗？”玛丽想了半天，很不确定地说：“最近我们病区的病人增加了30%，但护士人手没有增加。也许，病人多了，我们太忙了，就忙中出错吧。不知这算不算您说的客观原因？” CC**记者听到这句话，大喜，马上结束了采访。第二天，CC**播出了剪辑过的采访录音，录音中的玛丽只有一句话：“忙……就……出错”。播音员义正词严地评论道：“护士竟然公然叫嚣‘忙就出错’，按照她的逻辑，其他职业的人，如果工作忙，也都可以出错了？主刀医生忙，就可以给病人切错了地方？麻醉师忙， 就可以给病人麻错了剂量？教师忙，就可以给学生讲错了知识？ 司机忙，就可以给乘客拉错了道路？况且，生命是最宝贵的，人的生命只有一次，而作为掌管生命的医护人员，尤其不能以任何理由当作出错的借口。生命，不容出错！谢谢收看，咱们明天再见！”《正义日报》的记者问玛丽：“你以前发错过药吗？” 玛丽回答道：“我以前从来没发错过药。”记者又问：“那你觉得这次发错药有什么原因吗？或者说，你现在的工作状态跟以前有什么不同吗？” 玛丽说：“我首先承认自己的错误，发错药是我的工作疏忽， 我以后一定注意认真核对。如果一定要说原因的话，我的孩子最近经常在夜间哭闹，我夜里要醒来哄他好几次，白天的工作状态也许受了影响吧。” 第二天，报纸刊出文章：《护士只顾自己孩子却给病人发错药》。文章用充满正义豪气的口吻说道：“医院，本应是救死扶伤的地方；护士，本应是白衣天使。但是，当天使徒有白色的外表， 却没有一颗为病人服务的天使之心时，她还是天使吗？护士本应时刻以病人利益为重，但我们昨天采访的这位护士竟然理直气壮地说，因为照顾自己的孩子，就给病人发错了药！如此自私的人，哪里还配做护士？不如直接回家看孩子去吧！想当年，子虚市第一医院的刘大傻护士，为了照顾急症病人，连续二百五十小时不回家，不惜把自己尚在哺乳期的孩子扔在家中，活活饿死，这是多么伟大的救死扶伤精神！这是多么高尚的大公无私精神！这是多么可敬的先人后己精神！时代呼唤刘大傻这样的好护士！” “亲民之声”网站的记者问玛丽：“你为什么发错了药？”玛丽答道：“是我的错误，我以后一定严加注意。”记者又问：“你觉得这两种药本身容易发错吗？”玛丽说：“也许这两种药的外观确实很相似，容易混淆吧。” 第二天，“亲民之声”网站首页刊出文章《护士发错药，反怪药相似》，文章说道：“一名护士，因自己责任心不强，工作态度不认真，检查核对不周到，没有认真学习南丁格尔**的讲话精神，给病人发错了药，却以‘药相似’为借口！这难道就是藐视病人的生命安全和亵渎自己的工作职责的理由吗？”文章后面，有数百条网友的留言评论，诸如：“连两种药都分不清，这个护士是瞎子吗？”“把鸡腿和鸭腿放在一起，我家的狗都能分辨出来，由此得出结论：护士不如狗！”“五十元和一百元的纸币，护士肯定分得清！”“哎！这年头的医院哪……算了，我不说了！”这些充满着公平、正义、简直比日还要有光辉的留言评论，获得了上千个“支持”和“顶”，这充分说明，群众的眼光是比珠穆朗玛峰上的积雪还要雪亮的！ 患者的三十多个家属天天来医院闹，医院于是报警了。距离医院数百米之远的派出所的pol.ice，仅仅用了七个小时就赶到了医院现场。然而，面对三十多人打砸医院、打骂医护人员，pol.ice却站在原地不动。院长问何故，pol.ice说，这属于医疗纠纷，不是治安事件，不归我们管。最后卫生局和当地**都被惊动了，**拍板决定：医院一次性赔偿患者十万元，免除患者此次住院的全部费用，双方责任均不再追究。院长回到办公室，心中不爽。打开电脑，正巧看到“亲民之声”网站上的一篇关于此事的帖子。帖子标题是《生命当儿戏，岂能一罚了之？》，帖中说：“像玛丽这样粗心大意、拿患者生命健康当儿戏的护士，不但应该严加惩罚，还应清除出医疗护理队伍，以保障广大患者的安全。”院长一琢磨，对，有道理。于是发布命令，将玛丽开除了。护士长向院长诉苦：“20个护士管80张病床，本来就忙不过来。现在再开除一个，剩19个了，更忙不过来了。”院长说道：“要充分发挥护士们的积极性和能动性，大力挖掘护士们的工作潜能！你就跟大家说，从今天起，夜班费由五块钱涨到五块一毛钱！只要值十四个小时的夜班，就能轻松赚到五块一毛钱，她们就该有工作动力了！劳动力就像海绵里的水，只要你挤，总还是有的！”护士长不服气，反驳道：“工作更忙了，出差错的概率就更大了啊！到时候真要出了差错，还不是我们护士担责任？” 院长一瞪眼，训斥道：“工作再忙，也不许出差错！哪怕只剩下一个护士，管一百个病人，也不许出差错，也不许完不成工作任务！这才体现你的管理水平呢！要常抓医德教育，提高护士们的责任心，制订严格的规章制度和考核标准，加强监督和惩罚力度，鼓励大家发扬‘一不怕苦，二不怕累，三不怕困，四不怕饿，**怕骂，六不怕打，七不怕病，八不怕死’的‘八不精神’！明白了吗？”护士长连声应允，退下去了。 一个夏天的早晨，山中流淌着淡蓝色的晨雾。野花五颜六色，漫山遍野。绿油油的野草散发着清香的气味。一个名叫玛丽的姑娘，挽着老公的胳膊，牵着孩子的手，说说笑笑，走在山间的小路上。她已经改行不做护士很久了。她改行之后才发现，生活原来可以这么美好，周末居然可以陪老公和孩子郊游，法定节日居然真的可以放假过节，每天晚上居然都可以睡在自己家里，生物钟居然再也不会颠三倒四，每天下班之后居然还有体力跟家人一起看电视、聊天，工作中偶尔出现失误居然不会被人砍杀…… 她不由得感谢院长、感谢患者、感谢记者、感谢CC**了

某著名大律师感冒了，来到挂号处，工作人员说：“挂号费两元，病历费十元。”律师不解：“病历费这么贵？不就几张纸嘛。”工作人员说：“是啊，但这纸是法律文书，是你就诊的重要凭据。”律师点点头：“对，对，有道理。”看病的医生是位专家，问道：“怎么了？”律师：“感冒了。”医生：“头疼不？”律师：“疼。”医生立即开出一张CT检查单：“去，做一个头部扫描。”律师：“我是感冒，扫描头部干什么？”医生：“排除一下脑血管疾患。”律师：“我不做。看一下感冒还要花几百块钱扫描，我拒绝。”医生点点头，递过一张文书：“签字，签字就可以不做扫描。”律师接过文书，上写：“本人拒绝做头部CT检查，如果因脑部疾患引发意外与医院无关，本人自愿承担由此引起的一切后果。”律师想了想说：“好，我做。”律师做完检查又回到了诊室。医生：“感冒几天了？”律师：“一个星期了。”医生开出两张检查单，一张心电图，一张心脏彩超。律师：“我心脏没问题，不用查了吧。”医生：“病毒性心肌炎是病毒性感冒的常见并发症，通常可能发生在感冒一周以后，如果不做检查可能出现漏诊。”律师不耐烦了：“我没心脏病，不做。”医生点点头：“签字，签字就可以不做。”律师接过文书，想了想说：“好吧，我做。”医生点点头，继续问：“发烧吗？”“烧。”医生：“需要化验检查，排除艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝、丁肝……”律师咬咬牙：“我签字，不做检查。”医生：“咳嗽吗？”“咳。”医生立即开出会诊单：“去，去痔漏科会诊一下。”“痔漏科？”律师急了，“感冒看痔漏科？荒唐！”医生：“十人九痔，咳嗽会使腹压增加，腹压增加可能加剧痔疮，痔疮严重可能引发大出血……”律师：“我不做，死了拉倒。”医生：“好，签字。”律师愤愤地签完字：“说，还有多少字要签，我什么都不查，什么都不会诊，我就看感冒。”医生拿出一沓的文书：“太好了，你慢慢签吧，我要下班了。”律师急了：“你先给我开点药，字我会慢慢签的。”“不行，”医生很坚决，“我吃过这亏，你不签字，我不开药。”律师带着几张还没签完的文书走出诊室，这时手机响了：“什么？医疗纠纷？我当然受理。什么？病人死了，好，没问题。医生履行告知义务了吗？让你们签字了吗？让你们会诊了吗？没有？好的，没问题，这官司我们赢定了。”

基础性激素化验单应该这样看：基础LH和FSH正常值为5～10IU/L,基础E2正常值为25～50pg/ml（这3项结果不能看化验单上的参考值,要按这个标准）;PRL,T可以对照该医院化验单参考值,P正常值见后.意见建议:（一）FSH和LH：基础值为5～10IU/L正常月经周期中,卵泡早期(月经2~3天)血FSH,LH均维持在低水平,排卵前迅速升高,LH高达基础值的3~8倍,可达160IU/L甚更高,而FSH只有基础值的2倍左右,很少＞30IU/L,排卵后FSH,LH迅速回到卵泡期水平.监测卵泡早期的FSH,LH水平,可以初步判断性腺轴功能.FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值.1,卵巢功能衰竭：基础FSH＞40IU/L,LH升高或＞40IU/L,为高促性腺激素（Gn）闭经,即卵巢功能衰竭;如发生于40岁以前,称为卵巢早衰（POF）.2,基础FSH和LH均＜5IU/L为低Gn闭经,提示下丘脑或垂体功能减退,而二者的区别需借助促性腺激素释放激素（GnRH）试验.3,卵巢储备功能不良（DOR）：基础FSH/LH＞2～3.6提示DOR（FSH可以在正常范围）,是卵巢功能不良的早期表现,往往提示患者对超排卵（COH）反应不佳,应及时调整COH方案和Gn的剂量以提高卵巢的反应性,获得理想的妊娠率.因为FSH/LH升高仅仅反映了DOR,而非受孕能力下降,一旦获得排卵时期,仍能获得理想的妊娠率.4,基础FSH＞12IU/L,下周期复查,连续＞12IU/L提示DOR.5,多囊卵巢综合征（PCOS）：基础LH/FSH＞2～3,可作为诊断PCOS的参考指标(基础LH水平＞10IU/L即为升高,或LH维持正常水平,而基础FSH相对低水平,就形成了LH与FSH比值升高).6,检查2次基础FSH＞20IU/L,可认为是卵巢早衰隐匿期,提示1年后可能闭经.（二）P：基础值一般＜1ng/ml正常情况下,卵泡期血P一直在较低水平,平均0.6~1.9nmol/L,一般＜10nmol/L(3.15ng/ml);排卵前出现LH峰时,P分泌量开始增加,排卵后卵巢黄体产生大量P,血P浓度迅速上升;黄体成熟时(LH峰后的6~8天),血P浓度达高峰,可达47.7~102.4nmol/L(15~32.2ng/ml)或更高,然后不断下降,月经前期达最低水平.整个黄体中外周血的P含量变化呈抛物线状.1,判断排卵：黄体中期（月经周期28日的妇女为月经第21日）P＞16nmol/L(5ng/ml)提示排卵,＜16nmol/L(5ng/ml)提示无排卵.2,诊断黄体功能不全（LPD）：黄体中期P＜32nmol/L(10ng/ml),或排卵后第5,7,9天3次测P,总和＜95.4nmol/L(30ng/ml)为LPD;或孕10周前P＜47.7nmol/L(15ng/ml)为诊断LPD的标准.3,判断体外受精-胚胎移植（IVF-ET）预后：排卵前P水平可以估计IVF-ET预后.肌注HCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/ml)应视为升高,种植率及临床妊娠率均下降,P＞4.77nmol/L(1.5ng/ml)提示过早黄素化.在IVF-ET长方案促排卵中,肌注HCG日即使并无LH浓度的升高,若P(ng/ml)×1000/E2(pg/ml)＞1,提示卵泡过早黄素化,且该类患者临床妊娠率明显降低.过早黄素化也是DOR的表现.4,鉴别异位妊娠：异位妊娠血P水平偏低,多数患者血P＜47.7nmol/L(15ng/ml).仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/ml).正常宫内妊娠者的P90%＞79.5nmol/L,10%＜47.6nmol/L.血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中,可以作为参考依据.生活护理:（三）E2:基础值为25～45pg/ml正常月经周期中,卵泡早期E2约为183.5pmol/L(50pg/ml),排卵前达第一个高峰,可达917.5～1835pmol/L（250～500pg）,排卵后迅速下降,黄体期形成第二个高峰,约458.8pmol/L（124.80pg）,维持一段时间后,黄体萎缩时下降至早卵泡期水平,即来月经第3天应该为91.75～183.5pmol/ml（25～50pg/ml）.1,基础E2＞165.2～293.6pmol/L(45～80pg/ml),无论年龄与FSH如何,均提示生育力下降.2,基础E2≥367pmol/L(100pg/ml)时,卵巢反应更差,即使FSH＜15IU/L,也无妊娠可能.3,监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征（OHSS）的指标①促卵泡排出：促超排卵治疗时,当卵泡≥18mm,血E2达1100pmol/L(300pg/ml)时,停用HMG,当日或于末次注射HMG后24～36小时注射HCG10000IU.②E2＜3670pmol/L(1000pg/ml),一般不会发生OHSS.③E2＞9175pmol/L(2500pg/ml),为发生OHSS的高危因素,及时停用或减少HMG用量,并禁用HCG支持黄体功能,可避免或减少OHSS的发生.④E2＞14800pmol/L(4000pg/ml)时,近100%发生OHSS,并可迅速发展为重度OHSS.（四）PRLPRL由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌.PRL分泌不稳定,情绪,运动,性交,饥饿及进食均可影响其分泌状态,而且随月经周期有较小的波动,具有与睡眠有关的节律性;入睡后短期内PRL分泌增加,下午较上午升高.因此,根据这种节律分泌特点,应在上午9~10时空腹抽血.PRL显著升高者,一次检查即可确定;PRL轻度升高者,应进行第二次检查,不可轻易诊断高泌乳素血症（HPRL）而滥用溴隐亭治疗.PRL≥25ng/ml或高于本单位检验正常值为HPRL.PRL＞50ng/ml,约20%有泌乳素瘤.PRL＞100ng/ml,约50%有泌乳素瘤,可选择性做垂体CT或磁共振.PRL＞200ng/ml,常存在微腺瘤,必须做垂体CT或磁共振.PRL降低：席汉综合征,使用抗PRL药物如溴隐亭,左旋多巴,VitB6等.（五）睾酮COS患者T呈轻度到中度升高;卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤及多毛症T升高.孕酮(P)测定时间标本旧制单位正常值旧→新系数法定单位正常值新→旧系数卵泡期血0.2～0.6ng/ml3.180.6～1.9nmol/L0.3145黄体期血6.5～32.2ng/ml3.1820.7～102.4nmol/L0.3145孕7周血24.5±7.6ng/ml3.1276.4±23.7nmol/L0.32孕8周血28.6±7.9ng/ml3.1276.4±23.7nmol/L0.32卵泡期血24.5±7.6ng/ml3.1289.2±24.6nmol/L0.32孕9～12周血38.0±13.0ng/ml3.12118.6±40.6nmol/L0.32孕13～16周血45.5±14.0ng/ml3.12142.0±43.7nmol/L0.32孕17～20周血63.3±14.0ng/ml3.12197.5±43.7nmol/L0.32孕21～24周血110.9±35.7ng/ml3.12346.0±111.4nmol/L0.32孕25～34周血165.3±35.7ng/ml3.12514.8±111.4nmol/L0.32孕35周血202.0±47.0ng/ml3.12630.2±146.6nmol/L0.32孕13～36周羊水55ng/ml3.12171.6nmol/L0.32足月妊娠羊水26ng/ml3.1281.1nmol/L0.32绝经期血<1.0ng/ml3.18<3.2nmol/L0.3145